Secretaria de estado de saúde do distrito federal ses doenças cerebrovasculares na emergência



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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES

DOENÇAS CEREBROVASCULARES NA EMERGÊNCIA

1- Introdução

Doenças Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), são enfermidades

freqüentemente atendidas nas Unidades de Emergência. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,

segundo as estatísticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem à terceira

causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doença causadora de demência. A mortalidade por

DCV caiu acentuadamente no século XX, com maior queda nas décadas de 70 e 80. Entretanto, no final do século

passado as taxas de incidência e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de

morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistência médica. No Brasil, em alguns

hospitais onde existe serviço de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se às dos melhores

centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa não é a realidade na maioria dos

hospitais brasileiros.

O atendimento inicial é fundamental para o prognóstico. O ideal seria que fosse por neurologista

experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstâncias pode-se até utilizar trombolíticos para casos seleciona-

dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega à emergência muitas horas ou dias após o AVC. Acidentes Vascu-

lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etária, entretanto são muito mais freqüentes em indivíduos acima

de 65 anos e a prevalência aumenta significativamente a cada década. Idade avançada é, pois, considerada um

importante fator de risco.

Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrágico – geralmente causado por hipertensão arterial,

ruptura de aneurismas, malformações arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangüíneas e 2 - Isqu-

êmico – causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiogênicas ou de grandes vasos (ex.aorta,

carótidas, vertebrais), oclusão de pequenos vasos intracranianos, distúrbios hemodinâmicos (hipotensão arterial

grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, dissecção vascular, distúrbios da coagulação,

enxaquecas e cardiopatias congênitas são mais freqüentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem

ocorrer em situações de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerpério, desidratação e infecção) e por outros distúr-

bios hematológicos.

O diagnostico de AVC é baseado na história clínica, que se caracteriza por um déficit neurológico

súbito, no exame físico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes são os seguintes:

hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alterações mentais, da linguagem, da memória, da fala, do nível de

consciência, visuais ou de outros órgãos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilíbrio; distúrbios da marcha e

cefaléia forte especialmente com vômitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isquêmicos Transitórios) os casos de

déficit neurológico também súbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em

menos de 24 horas. Nessas circunstâncias a conduta para o diagnóstico deve ser semelhante à do AVC completa-

mente estabelecido. Além da idade avançada, os fatores de risco mais importantes para DCV são hipertensão

arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distúrbios da coagulação, doenças hematológicas, fumo, álcool em exces-

so, drogas ilícitas e dislipidemias. É fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnóstico

diferencial (ex. hipoglicemia e outros distúrbios metabólicos e tóxicos do SNC; crises epilépticas; enxaquecas;

esclerose múltipla; neoplasias; encefalites e trauma). É imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagnós-

tico do tipo e subtipos etiológicos para que o tratamento seja adequado.

2- Elementos Teóricos

O Acidente Vascular Cerebral é uma emergência médica. A visão fatalista do AVC foi definitivamente

substituída pela evidência concreta de que hoje é possível reduzir o déficit neurológico na fase aguda e prevenir

eficazmente a ocorrência de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto é crucial, pois a

pronta estabilização do doente e o início precoce da investigação etiológica são determinantes no prognóstico final.

Como qualquer emergência médica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimação.

Hipoxemia refratária a oxigênio suplementar, rebaixamento do nível de consciência e inabilidade de

proteção das vias aéreas são indicações de intubação orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais

devem ser obtidos (Tabela 1).




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