Santos, 11 de outubro de 2005



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#15584



PROYECTO AVOAR - 2021
ANEXO V
Término de Autorización de Uso de Imagen

TÉRMINO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

YO, NOMBRE DEL PARTICIPANTE __________________________, NACIONALIDAD, ESTADO CIVIL, PROFESIÓN, con Registro General de Identificación nº _______________, con domicilio en Calle __________________________________, nº_____________, complemento ____________, Barrio_______, ciudad ___________, estado ________, país ___________, Código Postal: ________________, AUTORIZO el uso de mi imagen en fotos o películas relacionadas a mi participación en el Proyecto Avoar 2021 – Museu da Imigração do Estado de São Paulo, sin finalidad comercial, para ser utilizada por el Instituto de Preservação e Difusão da História do Café e da Imigração.


Esta autorización se concede gratuitamente, abarcando el uso de las imágenes relativas al Proyecto mencionado en todo territorio brasileño y en otros países, en todos sus modos de publicación.
Siendo la expresión de mi voluntad, declaro que autorizo el uso descrito anteriormente sin ninguna reclamación de derechos relacionados con mi imagen o con cualquier otro.

Ciudad, ___ de ______________de 2021.



___________________________________

Nombre y firma del participante

____________________________________________________________________________________________________________________________

Instituto de Preservação e Difusão da História do Café e da Imigração

Rua Visconde de Parnaíba, 1316 – São Paulo | SP - CEP: 03164-300 - Tel.: (11) 2692-1866



www.museudaimigracao.org.br


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