Sanidad 2009 ministerio de sanidad y política social enfermedad de Chagas en personas procedentes de latinoamérica residentes en España sanidad 2009



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Benznidazol 5-7,5mg/kg/día 10-15 días, o  

tratamiento inmediatamente.  



Nifurtimox 8-10mg/kg/día, durante 10-15 días. 

Como profilaxis secundaria en pacientes con 



Benznidazol 5 mg/kg día, tres veces por semana  

infección por el VIH que han sido tratados  

o 200 mg en pauta diaria.  

de una reactivación y hasta la recuperación  

inmunológica.  

Benznidazol puede administrarse en dos o tres tomas al día y Nifurtimox en tres o cuatro tomas. 

Otros grupos con los que existe poca experiencia pero en los que 

se puede plantear la necesidad de tratamiento son los trasplantados y 

los inmunodeprimidos. En los primeros la infección puede adquirirse del 

donante o bien reactivarse en un receptor infectado. El tratamiento estaría 

indicado en aquellos sujetos con cardiopatía chagásica previamente a ser 

trasplantados de corazón. Sin embargo, en los trasplantados de otros órganos 

(incluyendo los hematológicos), el papel del tratamiento preventivo no 

está claro. Una opción sería tratar antes del trasplante, cuando la situación 

clínica del paciente sea estable y para evitar en lo posible la toxicidad e 

interacciones potenciales del tratamiento en el período post-trasplante. O 

48 

SANIDAD 



bien, puede hacerse un seguimiento estrecho del paciente para detectar una 

reactivación en cuanto se produzca y tratarla en ese momento

55

. En personas 



que sufren procesos hematológicos, o necesitan tratamiento corticoideo, 

pueden producirse reactivaciones. En estos casos se desconoce la utilidad 

del tratamiento profiláctico, y lo más juicioso sería la detección precoz de las 

reactivaciones para tratarlas. 

En el caso concreto de los pacientes con infección por el VIH, la 

enfermedad de Chagas se comporta como otras infecciones oportunistas. La 

mayoría de los casos descritos son reactivaciones en pacientes con menos 

de 200 CD4/ÌL que afectan al SNC (en forma de meningoencefalitis), al 

corazón (miocarditis) o ambos, presentando un mal pronóstico. Dada la 

gravedad de los casos descritos parece razonable el tratamiento preventivo 

de los individuos coinfectados. La mayor parte de la experiencia se tiene 

con benznidazol. La duración no está establecida aunque hay autores que 

propugnan prolongar el tratamiento hasta el doble de lo habitual (120 

días) 


56-58

. Con la profilaxis secundaria la falta de información es aún mayor. 

Por sus similitudes con otras infecciones oportunistas y la gravedad de sus 

manifestaciones clínicas, podría considerarse el uso del benznidazol como 

profilaxis secundaria. No pueden hacerse recomendaciones en cuanto 

al tiempo durante el cual debería mantenerse o cuando considerar su 

suspensión, pero como en otras infecciones oportunistas parece razonable 

continuar la profilaxis mientras los linfocitos CD4 no superen los 200-350/ÌL 

y la carga vírica no esté controlada, como mínimo durante seis meses

59



VI.3.  Tolerabilidad del tratamiento 

farmacológico de la enfermedad 

de Chagas 

Las reacciones adversas más frecuentes con nifurtimox son la anorexia, 

náuseas, vómitos, y ocasionalmente dolor abdominal y diarrea. También 

puede producir pérdida de peso, irritabilidad, somnolencia y alteraciones 

psiquiátricas. En el caso de benznidazol es frecuente la presencia de 

molestias gastrointestinales que son las primeras en aparecer (primeros 

3 días) y suelen ser bien toleradas por los pacientes. Las reacciones de 

hipersensibilidad cutánea son la causa más frecuente de abandono del 

tratamiento (hasta en un 18% de los casos), y se caracterizan por la aparición 

de un exantema eritematoso y pruriginoso. Generalmente aparecen a los 

10-12 días de tratamiento. En ocasiones se trata de auténticas reacciones 

de hipersensibilidad que se acompañan de fiebre, edema, linfadenopatía, 

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN PERSONAS PROCEDENTES DE LATINOAMÉRICA RESIDENTES EN ESPAÑA 

49 



artromialgias y afectación hepática. Menos frecuente, pero más grave, es la 

mielosupresión que se manifiesta, cerca del mes de tratamiento, en forma de 

neutropenia con o sin trombopenia. La aparición de polineuropatía periférica 

es tardía y muy inusual pero podría confundirse con manifestaciones de la 

propia enfermedad

43, 51, 52, 60-65

. Recientemente se ha descrito la aparición de 

síndrome de dolor invalidante asociado al uso de benznidazol

66

. Ambos 


fármacos no deben ser administrados a embarazadas por su potencial 

teratogénico. 

Para mejorar la tolerabilidad se ha sugerido no superar una dosis total 

de 300 mg al día

67

. No obstante, la información disponible de ensayos clínicos 



y estudios observacionales no parece indicar que exista un umbral a partir 

del cual se incremente significativamente la toxicidad. 

VI.4.  Revisión sistemática de la literatura 

sobre el tratamiento con benznidazol de 

la enfermedad de Chagas en fase crónica 

Los estudios sobre el tratamiento de la enfermedad de Chagas en la fase 

crónica no permiten establecer una indicación absoluta sobre la necesidad de 

tratar a todos los pacientes. Esto es debido a las diferencias en las poblaciones 

estudiadas, las variables finales analizadas, el período de seguimiento, las 

pautas terapéuticas estudiadas, y a que prácticamente toda la información 

sobre el tratamiento en esta fase proviene de estudios no aleatorizados. Para 

poder dar una respuesta definitiva a esta pregunta nació la iniciativa del 

estudio BENEFIT

68

. Este ensayo clínico, de asignación aleatoria y doble ciego



aglutina a más de 60 centros latinoamericanos de ocho países coordinados 

por el Instituto Dante Pazzanese de San Pablo en Brasil, y por el Instituto de 

Investigación de Salud Poblacional de la Universidad McMaster de Canadá. 

El objetivo primario del BENEFIT es determinar si el tratamiento con 

benznidazol durante 60 días reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares 

mayores (variable compuesta que incluye cualquiera de los siguientes: 

fallecimiento, paro cardiaco con resucitación, implantación de marcapasos o 

desfibrilador, taquicardia ventricular sostenida, trasplante cardiaco, desarrollo 

de insufi ciencia cardiaca, ictus, tromboembolismo sistémico o pulmonar). La 

inclusión de pacientes comenzó en noviembre de 2004 y en enero de 2008 

había cerca de 1000 pacientes incluidos. 

Aunque el estudio BENEFIT responda a la pregunta sobre la efi cacia 

del benznidazol, el gran tamaño muestral y el prolongado periodo de 

seguimiento necesarios (cinco años), harán que siga manteniéndose el 

50 

SANIDAD 



estado actual de incertidumbre durante bastante tiempo. Por estos motivos 

en la UMT del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y 

Cajal, procedimos a realizar una revisión sistemática con un metaanálisis de 

los estudios publicados de tratamiento con benznidazol en la fase crónica de 

la enfermedad de Chagas. 

El objetivo de esta revisión fue sintetizar la mejor evidencia disponible 

del efecto del tratamiento con benznidazol, en comparación con placebo o 

no tratamiento, en pacientes con infección crónica por T. cruzi. Se realizó una 

revisión de la literatura publicada, sin restricciones de idioma, hasta junio de 

2008 en las siguientes bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, 

biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas y el registro Cochrane 

de ensayos clínicos. Además, como búsqueda secundaria se consultó la 

bibliografía de los artículos incluidos, así como informes, monografías 

y capítulos de libros sobre el tema objeto de estudio. Las palabras clave 

utilizadas en la búsqueda fueron Chagas Disease o Trypanosoma cruzi y 

Therapeutics. Los trabajos incluidos fueron estudios en pacientes con 

infección crónica, sin restricción de edad, en fase indeterminada o con 

afectación visceral, en los que se comparó el tratamiento con benznidazol 

con placebo o no tratamiento. 

En este metaanálisis se incluyeron tanto los ensayos clínicos de 

asignación aleatoria como los estudios observacionales. Prácticamente 

la totalidad de la evidencia existente en adultos, así como la más reciente, 

proviene de estudios no aleatorizados. Aunque estos trabajos no se han 

incluido en metaanálisis previos

45, 46, 48

, es sobre los que descansa buena 

parte de las recomendaciones de tratamiento actuales en la fase crónica 

tardía


31, 41, 46

. Por otra parte no es esperable que a corto plazo se disponga 

de información de nuevos ensayos clínicos. Además, su inclusión permitiría 

una generalización mayor de los resultados que ahora se circunscriben 

principalmente a la población pediátrica. La heterogeneidad que puede 

presentarse en este tipo de análisis, por sí sola es un argumento débil 

y muchas veces inconsistente para evitar una síntesis cuantitativa de la 

información

69

. Este tipo de análisis es posible e incluso recomendable en 



situaciones como la presente teniendo precaución con ciertas limitaciones 

potenciales del mismo. Entre éstas cabe destacar que los metaanálisis de 

estudios observacionales pueden presentar una precisión espuria, que el 

sesgo de confusión no se haya controlado adecuadamente en los trabajos 

analizados, o que los estudios observacionales están más sujetos al sesgo de 

información que los ensayos clínicos

69-71

. Teniendo en cuenta las limitaciones 



expuestas, el metaanálisis presenta ventajas adicionales sobre las revisiones 

narrativas como son el examen, valoración y modelización de la consistencia 

del efecto. Junto a esto, mejora la comprensión de las variables que infl uyen 

en el resultado y en su generalización

69



ENFERMEDAD DE CHAGAS EN PERSONAS PROCEDENTES DE LATINOAMÉRICA RESIDENTES EN ESPAÑA 



51 


Para el metaanálisis de los estudios seleccionados se escogió un modelo 

de efectos aleatorios ya que se parte de la base, por las evidencias de los 

ensayos clínicos de asignación aleatoria y los estudios observacionales, de 

que benznidazol tiene un efecto sobre las variables estudiadas que no es 

consistente y varía mucho en función de la edad o el tipo de estudio

42, 45, 48, 

51, 52, 60-64

. Se ha escogido como medida resumen la OR de Mantel-Haenszel, 

en lugar de la OR de Peto, porque se afecta menos por el desequilibrio 

muestral entre expuestos y no expuestos, y menos también cuando la fuerza 

de la asociación es grande

72

. Dada la diversidad de los estudios incluidos



de las poblaciones y las variables estudiadas era presumible una alta 

heterogeneidad en el análisis. Por ello se realizó un análisis de sensibilidad 

en función de las variables que más podían influir en la magnitud del efecto: 

tipo de estudio, edad de los sujetos y resultado estudiado. 

La extracción de datos se hizo por duplicado utilizando un formato 

estándar diseñado para este estudio. La mayoría de los trabajos consideraron 

la respuesta en términos parasitológicos (negativización del xenodiagnostico 

o de la PCR), o serológicos (disminución o negativización de los títulos), 

mientras que la respuesta clínica sólo se estudió en una minoría de los 

estudios. En cinco estudios la variable principal fue la negativización de la 

serología, en otros tres fue la negativización de la PCR, el xenodiagnóstico 

o los hemocultivos, y en uno fue el empeoramiento de la cardiopatía. Se 

calcularon las razones de odds para un evento favorable en función de las 

variables principales analizadas en cada estudio. 

En total se localizaron 696 estudios de los que 671 se descartaron tras 

la lectura del título y el resumen por no ser trabajos originales, referirse 

a estudios en animales, ser artículos de revisión o sobre infección aguda 

o congénita, utilizar fármacos distintos de benznidazol, no existir brazo 

comparador de placebo o no tratamiento, o referirse a técnicas diagnósticas. 

De los 25 restantes y después de leer los artículos se eliminaron 16 por no 

ser estudios comparativos, aportar datos recogidos ya en otra publicación o 

estudiar un resultado con una técnica experimental. Finalmente se incluyeron 

nueve estudios, tres ensayos clínicos

51, 52, 61

 y seis estudios observacionales

60, 62­


65, 73

, en los que se comparaba benznidazol frente a placebo o no tratamiento 

en pacientes con enfermedad de Chagas crónica indeterminada o sintomática 

(Tabla 19). 

52 

SANIDAD 



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