Sangramento gi associado a pci juan Felipe Castillo Schrul



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Sangramento GI associado a PCI

Juan Felipe Castillo Schrul

Residente Hemodinâmica HCI

  • Masculino 60 anos
  • DM2 / DAC
  • ACTP 2009 => DA em Tto clinico
  • SGI há 15 dias – internado por Melena / anemia – suspenso AAS
  • SCA IAMCEST parede inferior com alta carga trombotica.
  • Como realizar a DAPT e proteção gástrica?

  • SUSPENDER OU NÃO A DAPT
  • QUANDO E COMO REINICIAR
    • ATRASO DO REINICIO => TROMBOSE
    • REINICIO PRECOSE => RECORRENCIA DO SANGRAMENTO
  • DESCONTINUAR
  • RISCO DE SANGRAMENTO < RISCO TROMBOSE

  • DAPT Peri procedimento e a longo prazo é uma parte integral das intervenções percutâneas.
  • Previne tromboses e IAM
  • Regimes antitrombóticos => novo ou exacerbar um sangramento GI crônico.
  • Ao SGI se lê atribui grande morbimortalidade
  • DAPT hoje é mais agressiva
  • Desafio na prevenção e tto
  • É controverso o uso de AAS na prevenção primaria (antiplatelet trialist, CURE)
  • Com acesso Radial, o SGI se tornou o mais comum sangramento relacionado a PCI
  • Hematêmese, melena, retorragía, evidencia EDA. Redução >2 g/dl ou necessidade de transfusão.

Incidência e fatores de risco

  • DAPT ↑ risco SGI 0,7-2,4% em 30 dias
  • 15% dos sangramentos por PCI
  • Fatores de risco para sangramento precose: intensidade da DAPT, idade, PCI primaria, shock, DVA, PCR, anemia de base, tabagismo, DM, sexo feminino, duração DAPT, AVC prévio, DRC e IC.
  • Fatores para sangramento a longo tempo: histórico de ulcera péptica complicada, sangramento (15% recorrem); pelo menos dois dos seguintes fatores: > 65 anos (↑ 1% por década) uso de um segundo AINES, histórico de ulcera não complicada, H. pylori (↑ 5x).

Grove EL, Würtz M, Schwarz P, et al. Gastrointestinal events with clopidogrel: a nationwide population-based cohort study. J Gen Intern Med 2013; 28:216.

  • 4,1% AAS
  • 6,1% CLOPIDOGREL
  • 6,6% ambos
  • Estudo escandinavo o clopidogrel não esteve associado a câmbios macroscópicos na EDA
    • Prejudicar a melhora da mucosa, agregação plaquetária libera VEGF que promove a proliferação endotelial
  • Os novos antiplaquetários tem risco 2,4 – 5,5% risco de sangramento.
  • Historia de SGI foi o > preditor independente para sangramentos futuros.
  • SGI é associado a incremento precoce e tardio de mortalidade, como incremento de isquemia e trombose de stent
  • Descontinuação AAS ↑ 3x risco trombótico
    • Tempo médio entre suspenção de AAS e evento:
      • 8 dias para IAM e 14 dias AVC
    • Em 7-10 dias 90% das plaquetas estão ativas
  • P2Y12 4-5 dias

Gaglia MA Jr, Torguson R, Gonzalez MA, et al. 2010. > 20 K ptes / mortalidade significativa em 30 dias após PCI

  • Gaglia MA Jr, Torguson R, Gonzalez MA, et al. 2010. > 20 K ptes / mortalidade significativa em 30 dias após PCI
  • Sangramento foi mais comum nos pacientes em uso de clopidogrel

Preditor independente(morte, isquemia) em 30 dias. O risco persiste por 1 ano

  • Preditor independente(morte, isquemia) em 30 dias. O risco persiste por 1 ano
  • > trombose stent (5,8 vs 2,4%)
  • Aumentou tempo de internação (12,6 vs 6,4)
  • Aumentou mortalidade intrahospitalar (10 vs 2,8%) e extra hospitalar (14 vs 4,6%)

2006

Escore Rockall

tratamento

  • Desafio – necessidade de hemóstase – suspender DAPT => risco trombótico
  • Sangramento agudo => ativação da cascata – aumentando risco em ausência de DAPT
  • Decisão de suspender é individualizada, avaliando a probabilidade hemorrágica e trombótica.
  • Suspender AAS e continuar B.P2Y12 não mostrou beneficio com aumento trombose.
  • AAS em monoterapia aumentou eventos isquêmicos.
  • Procurar manter DAPT, a não ser sangramento que coloque em risco a vida, particular com implante de stent recentemente.
  • Considerar transfução –potencialmente dano
  • IBP

3761 – DAPT + omeprazol 20 mg

  • 3761 – DAPT + omeprazol 20 mg
  • ↓ (SGI, ulcera, perfuração, sto oculto) 1,1 vs 2,9% - HR 0,13
  • Sem impacto negativo em end points CV
  • Da garantias no uso de IBP e B.Y2P12

2010

opiniões

  • Profilaxia IBP em alto risco, razoável em baixo risco.
  • IBP de inibição leve CYP219.
  • H2 sem benefícios
  • Usar < dose de AAS



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