Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia hrpp


VARICELA ZOSTER VIRUS (HHV-3)



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VARICELA ZOSTER VIRUS (HHV-3)

  • Assunto da vez em termos de herpes!

  • Alphaherpesvirinae

  • Agente da varicela (chickenpox) e do herpes zoster (shingles).

  • Alta morbidade em imunocomprometidos.



  • EPIDEMIOLOGIA

  • 90% das ccas não vacinadas são acometidas por varicela antes dos 10 anos. 98% da população mundial é soropositiva.

  • Herpes zoster acomete 20% dos adultos saudáveis que já tiveram varicela e 50% dos imunocomprometidos.

  • Adultos jovens que tiveram varicela no primeiro ano de vida são susceptíveis a infecções por herpes zoster antes dos 50 anos.

  • Jovem com zoster – perguntar se teve varicela antes do 1º ano de idade, pq não é comum ter zoster antes dos 50 anos, então temos que procurar imunossupressão. Procurar HIV.



  • PATOGENESE

  • Transmissão aérea - perdigotos e contato direto com o fluido vesicular inclusive o fluido de um zoster pode desencadear varicela em um individuo susceptível.

  • Incubacao de 11 a 20 dias.

  • Extremamente contagioso (80% dos contactantes susceptíveis)

  • O individuo infectivo ate o surgimento das crostas e ausência de vesículas.

  • Se tem vesícula ainda esta transmitindo.

  • Durante a infecção primaria, a viremia segue um período de replicação de 4 dias nos linfonodos. Uma segunda viremia se desenvolve após replicação viral no fígado, Baco e outros órgãos. O vírus segue para a pele pela invasão de capliares endoteliais 14 dias após a exposição.

  • O vírus segue da pele para as raízes ganglionares dorsais, onde permanece latente. Na reativação, o vírus se replica produzindo uma ganglionite dolorosa, que pode levar a necroses neuronal e a neuralgia crônica.



  • CAUSAS DE REATIVAÇAO

  • Espontanea, estresse, febre, radioterapia, dano tecidual, imunossupressão.

  • Radioterapia pode induzir herpes simples tbm.



  • QUADRO CLINICO DA VARICELA

  • Há um prodromo, depois erupção pruriginosa maculo-papulas com disseminação crânio-caudal. Em 12 horas formam-se vesículas de 1-3mm com secreção serosa e halo eritematoso (podem varias de algumas a centenas), que evoluem para pústulas e crostas em cerca de 7 dias. Frequentemente há envolvimento de mucosa.

  • SINDROME DE REYE – varicela junto com aspirina e pode ter encefalite e ataxia cerebelar aguda – ocorre 1:1000 casos.

  • Adultos possuem quadro mais grave, com mais complicações e numero de lesões. Pode causar penumonia em adultos com ate 20% de mortalidade.



  • VARICELA CONGENITA

  • Pior no 1º trimestre, podendo causar anormalidades fetais, baixo peso ao nascer, lesões cicatriciais, alterações oculares, atrofia cortical, retardo psicomotor, membros hipoplasticos, aciclovir e valaciclovir podem ser usados neste período.



  • VARICELA EM IMUNOCOMPROMETIDOS

  • Maior morbimortalidade, lesões extensas e atípicas, frequentemente hemorrágicas ou purpuricas. Podem ter envolvimento de pulmão, fígado e SNC.



  • QUADRO CLINICO DO HERPES ZOSTER

  • Prodromo de dor intensa em 90% dos casos, associado a prurido, sensibilidade ou hiperestesia. Raramente não aparecem lesões (zoster sine herpete). Vesículas agrupadas sobre base eritematosa seguindo dermatomo, raramente cruzando a linha media.

  • Dor no ombro com rash. As vezes não tem lesões (no herpes simples é a sd de Morrice).

  • Geralmente na cca resolve sem sequelas. A gravidade da erupção e sequelas são proporcionais a idade e comprometimento imunológico do paciente.

  • Há distribuição zosteriforme seguindo um dermatomo, unilateral.

  • HIV positivo há lesões necróticas.

  • Transcende os dermatomos nos imunocomprometidos, pode ter assimetria e quadro bilateral com invasão, as lesões podem se disseminar.



  • LANCET 2013

  • Herpes zoster hemorrágica – forma atípica relacionada a imunodepressão, coagulopatia ou trombocitopenia.

  • Trata-se com Ig G e valaciclovir.



  • COMPLICACOES DO HERPES ZOSTER

  • Neuralgia pos herpética de 10 a 15% - há estudos falando em 50% nos pacientes não tratados.

  • Pode ter infecção secundaria, cicatrizes, zoster oftálmico, meningoencefalia, paralisia motora, pneumonite ou hepatite.

  • Imunodeprimidos há ulceração, disseminação, transgridem dermatomos.

  • *****SINDROME RAMSAY-HUNT – atinge o gânglio geniculado, atingindo canal auditivo, língua, palato duro. Paralisia facial aguda, dor na orelha, perda de paladar dos dois terços anteriores da língua, xerostomia e xeroftalmia. Se houver acometimento do vestíbulo coclear pode ocorrer vertigem e perda auditiva. Há controvérsias pq alguns autores dizem que o herpes simples tbm pode causar esta sindrome, mas teoricamente é só o zoster.

  • Acometimento do ramo oftalmico do trigemio

  • Lesões hemorrágico necróticas em imunossuprimidos

  • Paralisia de Bell – geralmente associado ao herpes tipo 1.

  • Sinal de Hutchinson – vesículas nas partes superior e lateral do nariz acompanhada por conjuntivite, ceratite e discreta ptose.

  • Quando associado ao HIV – há lesões mais crostasas, pode ter hiperidrose pos herpética e doença disseminada (mais de 20 lesoes fora do dermatomo).



  • DIAGNOSTICO

  • Tzanck – não distingue do HSV.

  • IFD – distinge do HSV.

  • AP – idêntico ao da HSV, devendo ser diferenciado por imunohistoquimica.

  • Cultura viral – sensibilidade baixa, especificidade alta, demora 1 semana.

  • Sorologia é útil retrospectivamente.

  • PCR – alta sensibilidade e de difícil acesso.

  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HERPES SIMPLES

  • Geralmente a lesão é local, mas um herpes simples podem mimetizar um herpes zoster.

  • Exantemas virais vesiculares (coxsackie, ECHO).

  • PLEVA – historia crônica.

  • Smallpox – sarampo.

  • Doença Mao pe boca – favorece extremidades.

  • Pox da Ricketsia – lesão inicial na picada

  • Farmacodermias

  • Dermatite de contato – sem prodromo e simétricas

  • Picadas de inseto – geralmente tem urtica

  • Escabiose



  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HERPES ZOSTER

  • HSV na forma zosteriforme – geralmente associado a recorrências.

  • Dermatite de contato localizada.

  • Celulite.

  • Impetigo bolhoso.



  • TRATAMENTO

  • VARICELA

  • Ccas – aciclovir 20mg-kg 4x ao dia por 5 dias – na maioria não se indica tratamento. Alguns pediatras preferem adotar o tratamento para diminuir o tempo de vesículas e de sofrimento da criança.

  • Imunocomprometidos – aciclovir IV 10mg-kg 8-8h por 7 a 14 dias – deve ser aplicada durante 1 hora.

  • Adultos – iguais as doses de varicela zoster (risco de comorbidades é maior):

    • Aciclovir 400-800mg 5x ao dia por 7 dias

    • Fanciclovir 500mg-1g 12-12h por 7-10 dias

    • Valaciclovir 1g 3x ao dia por 7-10 dias.

  • HERPES ZOSTER

  • Aciclovir 400-800mg 5x ao dia por 7 dias

  • Fanciclovir 500mg-1g 12-12h por 7-10 dias

  • Valaciclovir 1g 3x ao dia por 7-10 dias

  • Formas graves – aciclovir IV 10mg-kg de 8-8h por 7 a 14 dias. Deve ser aplicada durante 1 hora.

  • A diferença entre aciclovir com fanciclovir e valaciclovir – os dois últimos tem biodisponibilidade maior, chegam a nível sérico mais alto e previnem complicações em relação a dor pos herpética. Então se puder optar, esses dois últimos são mais adequados.

  • Varicela em crianças – trata sintomáticos.

  • Aciclovir oral pode ser iniciado ate 72h da erupção cutânea – com esse período conseguimos diminuir o tempo de erupção do paciente. Outros acreditam que ate 5 dias, apesar de não diminuir o tempo, diminuímos o risco de neuralgia pos herpética. A partir de 2 anos é usado. IV só em imunocomprometidos.

  • Aciclovir é sempre recomendado para adultos.

  • Ig é usado para imunocomprometidos expostos pela primeira vez à varicela, sendo administrado ate 96h da exposição. É indicado para gestantes susceptíveis e neonatos cujas mães foram infectadas logo após o nascimento.



  • VACINAÇÃO CONTRA VARICELA

  • Chance de 80% de prevenir a doença e 95% de prevenir formas graves. Existe menor incidência de zoster em pacientes vacinados para varicela em comparação aos naturalmente infectados. Quem vacinou tem menos chance de ter zoster do que quem teve a varicela.



  • VACINA ANTI-VHZ

  • Vacina de vírus vivos atenuados, recomendada a partir dos 60 anos para prevenir complicações do herpes zoster incluindo neuralgia pos herpética. FDA recomenda após 50 anos.

  • Um estudo mostrou redução do risco de herpes zoster por ate 5 anos após a vacinação, embora com declínio da eficácia ao longo do tempo.

  • Entre os vacinados, comparados ao não vacinados, a dor foi menos intensa e curta em duração. Mesmo nos que tomaram a vacina, se tiverem herpes zoster, apesar da vacina, tem o beneficio de terem dor menor e tempo de lesões mais curtas. Mesmo que não tenham sido totalmente protegidos.

  • A vacina pode ser dada mesmo ao paciente que já teve zoster.

  • CONTRA-INDICACOES DA VACINA

  • Malignidades hematológicas cuja doença não esteja em remissão ou tenha recebido quimioterapia citotóxica ate 3 meses.

  • Pessoas com imunodeficiências de células T (HIV com CD4 menor de 200).

  • Aqueles em uso de terapia imunossupressora em altas doeses – (maior ou igual a 20mg de prednisona por 2 ou mais semanas diariamente).

  • Pessoas em uso de anti-TNF.

  • (paciente com psoríase, quero dar biológico – esse paciente tem histórico de herpes zoster. É interessante antes de começar o biológico, darmos vacina de herpes zoster – pq imunossuprimindo o paciente, não podemos dar a vacina durante o tratamento).



  • TRATAMENTO DO HERPES ZOSTER

  • Grávida pode ser tratada com qualquer droga.

  • Tratamento do zoster ate 72h da primeira vesícula. Entre 72h e 7 dias é benéfico.

  • Aciclovir, valaciclovir e famciclovir diminuem a dor e duração da doença (os dois últimos são melhores).

  • Aciclovir IV – pacientes graves e imunocomprometidos.



  • INDICACOES DO TRATAMENTO COM A DROGA

  • Pessoas com risco aumentado de complicações como imunocomprometidos, maiores de 50 anos, maiores de 50 anos, dor moderada ou intensa ou rash extenso, envolvimento da face ou olho, complicações relacionadas ao zoster.

  • NEURALGIA POS HERPETICA

  • Famciclovir e valaciclovir são idênticos na redução de dor e duração da neuralgia.

  • Antidepressivos tricíclicos são efetivos, principalmente amitriptilina

  • Gabapentina 3600mg-dia

  • Analgésicos, carbamazepina

  • Creme de emla

  • Capsaicina tópica (não é fácil de usar, há um ardor para aliviar a coceira em casos de notalgia parestesica, aqui há um ardor forte para melhorar uma dor importante).

  • Bloqueio neural

  • Corticoide – controverso

  • Algo que esta sendo usado – Lyrica. Acreditam que pode reconstituir a bainha de mielina e melhora dores crônicas.

  • Dor aguda no zoster – podemos optar pelo tópico com capsaicina creme (0,025 a 0,075%) ou sistêmico com codeína (7.5 a 30mg-dia). Ele prefere dermomax.

  • Neuralgia pos herpética – dor lancinante – carbamazepina 100 a 400mg-dia (não é muito boa para idosos, gabapentina é mais tolerável e introduzimos de forma mais gradativa). Dor parestesica – amitriptilina 12,5 a 75mg-dia – acima disso causa muito torpor.

  • Dor persistente e refratário ao tratamento – amitriptilina e carbamazepina. Iniciar gabapentina na dose de 300 a 1,2g-dia (conservador).

  • Dor persistente e refrataria ao tratamento – psicoterapia, clinica de dor e abordagem cirúrgica.

QUESTOES

  1. Alterações causadas pelo vírus varicela zoster no 1º trimestre de gravidez – atrofia do SNC, atrofia óptica e microoftalmia (não causa catarata). Varicela materna nas primeiras 20 semanas – há risco de dano fetal 2%, SNC, defeitos oculares e hipoplasia dos membros.

  2. Complicação pos herpética no zoster – Sd de guillain Barre, síndrome necrose retinal aguda, encefalite ou meningoencefalite, sarcoidose cicatricial nas cicatrizes de herpes zoster. A paralisia de Bell é considerada mais do herpes simples.

  3. Dor e vesículas no pavilhão auditivo e paralisia facial – síndrome de Ramsay-Hunt.

  4. Zoster sine herpete = dor radicular sem vesiculacao.

  5. Degeneração balonizante é característica de herpes simples e zoster – Tzanck.

  6. HHV-3 = zoster materno geralmente não causa complicação no RN. Não esta associado a infecção intra-uterina, varicela esta! O acometimento visceral no zoster pode causar alterações temporais no ECG. Acometimento motor é mais comum em idosos e comprometimento de nervos craniais. Sinal de Hutchinson – vesículas em dorso nasal – ptose, olhar de peixe morte, conjuntivite, ceratite.

  7. Herpes zoster – a vacinação em idade avançada pode auxiliar para reduzir ocorrência e gravidade. A dor prodromica é o maior fator de risco para neuralgia pos herpética. Intensidade da dor, severidade do rash, acometimento do trigemio e dor no dermatomo – são fatores para maior neuralgia pos herpética. Pode estar associado a neoplasia interna.



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