Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia hrpp



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ENCEFALITE HERPETICA

  • Maior causa de mortes por encefalites virais nos estados unidos *70% de mortalidade nos não tratados. Acomete lobo temporal, associado a deficiência herdada de UNC-93B.



    • FORMAS CRONICAS DE HERPES

    • Ocorrem em imunodeprimidos, ulceras largas disseminadas são os mais comuns, lesões mucocutaneas sempre atípicas e pode acometer outros órgãos – TGI, respiratório e esôfago.

    • As lesões crônicas, principalmente nos imunodeprimidos, alem das ulceras largas, pode ter lesões verrucosas.

    • Lembrar – ulceras e verrugas.

    • Lesoes extensas, necróticas.



    • DIAGNOSTICO

    • Cultura do vírus por 2 a 5 dias (não serve para tto pq perdemos a janela terapêutica). Se replicam em monocamadas de violeta genciana.

    • IFD

    • Técnicas moleculares

    • Sorologias (western blot 99% especifico e sensível) para ACS anti HSV

    • Teste de Tzanck (não distingue entre HSV e VZV) – sempre cai. Células gigantes multinucleadas.

    • Encefalite – liquor (principalmente PCR), EEG, Imagem.



    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    • HERPES OROLABIAL

    • Herpangina – mais parte posterior da boca (herpes é mais na parte anterior da boca).

    • Estomatite aftosa – lesão única sem vesícula.

    • Faringite por EBV – tonsilite exsudativa, hiperemia difusa da orofaringe e petequias no palato.

    • Candidiase oral – pode ter forma eritematosa. Nos imunossuprimidos podem coexistir.

    • Mucosite induzida por quimioterapia

    • Síndrome de Steven Johnson



    • HERPES GENITAL

    • Traumas

    • Cancro sifilítico – a lesão não é dolorosa e não é recorrente

    • Cancroide há múltiplas ulceras com exsudato

    • Linfogranuloma venéreo há dor, ulceração e linfadenopatia junto com o cancroide.

    • No herpes ulceração e linfadenopatia tem que ter.



    • TRATAMENTO

    • Aciclovir 200mg 5x ao dia por 5 dias podendo ser extendido nas primo-infeccoes.

    • Imunocomprometidos dose dobrada.

    • Formas disseminadas – 5mg-kg IV 8-8h

    • Primo infecção grave- 10mg-kg IV 8-8h

    • Recidiva = aciclovir 200mg 5x ao dia por 5 dias.

    • Hoje temos outros análogos da guanina, principalmente fanciclovir e valaciclovir que são bastante uteis.

    • Herpes labial

      • penciclovir 1% a cada 2 horas (4 dias)

      • docosanol 10% 5x ao dia

      • aciclovir 200mg 5x ao dia por 5 dias

      • fanciclovir 125mg 2x ao dia por 5 dias (1,5g em dose única-dia – FDA)

      • valaciclovir 500mg 2x ao dia por 5 dias (2g 2x ao dia por 1 dia – FDA)

    • Herpes genital

      • Aciclovir 200mg 5x ao dia por 5 dias (recorrência) e por 10 dias na primoinfeccao

      • Valaciclovir 500mg 2x ao dia por 3 dias na recorrência e por 10 dias na primoinfeccao

      • Fanciclovir 125mg 2x ao dia por 5 dias ou 1g2x ao dia dose única na recorrência e 250mg 3x ao dia por 10 dias na primoinfeccao

    • Infecção cutanea no imunodeprimido

      • Aciclovir EV 5mg-kg correr em 1 hora a cada 8horas por 7 dias.

      • Se for criança com menos de 12 anos, 250mg-m2 (correr em 1 hora) a cada 8 horas por 7 dias.

      • Se for doença limitada – aciclovir tópico 5x ao dia por 7 dias

    • Herpes labial ou genital recorrente em HIV positivo

      • Fanciclovir 500mg 2x ao dia por 7 dias

      • Valaciclovir 500mg-1g 2x ao dia por 7 dias para tratamento episódico ou para supressão crônica.

    • Ceratoconjuntivite herpética

      • Trifluridina 1% solução oftlamica na dose de 1 gota a cd 2 horas em cada olho – Maximo de 9 gotas por olho por dia – ate reepitelizacao

      • Vidarabina 3% em pomada oftálmica a cada 3 horas – ate reepitelizacao

    • Encefalite herpética

      • Aciclovir EV 10mg-kg correr em 1 hora a cada 8 horas por 2 semanas. Se for criança de 6 meses ate 12 anos ajustar a dose para 500mg-m2.

    • Herpes simples

      • Aciclovir EV 20mg-kg correr em 1 hora a cada 8 horas por ate 3 semanas



    • TERAPIA DE SUPRESSAO CRONICA

    • Paciente com 4 a 7 recidivas ao ano e resolve tratar de forma continua para evitar essa quantia de recidivas. Vamos indicar quando há mais de 6 crises ao ano, imunossuprimidos, transplantados, parceiros soronegativos para herpes vírus ou aos resistentes a terapia de curto prazo.

    • 400mg 1 a 2x ao dia. Tem interação medicamentosa com tenofovir e meperidina.

    • L-lisina 500mg 1x ao dia continuo manipulado (nos EUA tem no wallmart) – aminoácido que é semelhante ao do capsideo do herpes e faz uma competição, não tem efeitos colaterais e tem ótimos resultados em pacientes com casos mais leves – experiência pessoal, não esta em livros.

    • Pode ser usado em gestantes

      • Opção fanciclovir e valaciclovir.

    • Criança imunocomprometida

      • Mais de 2 anos dose igual ao adulto

      • Menos de 2 anos – metade da dose

      • Administração EV indicada nos casos imunocomprometidos e no herpes neonatal



    • RESISTENCIA AO ACICLOVIR

    • Forcarnet medicação IV com toxicidade renal.



    • HIV e HSV

    • Surtos mais severos.

    • Maior taxa de replicação viral.

    • A associação do regime supressivo anti-herpetico melhora a resposta à terapia antiretroviral do HIV e diminui os níveis plasmáticos de RNA do HIV-1.

    • Temos efeito benéfico da terapia do herpes no próprio HIV.



    • HERPES NEONATAL

    • 1 em cada 2000 a 5000 partos, risco de transmissão de 33 a 50% nas mulheres com infecção primaria próximo ao parto e 3% em mulheres com herpes recorrente.

    • As vesículas podem progredir para bolhar maiores de 1cm e pior prognostico pode causar doença disseminada. Quando há uma infecção primaria, o risco é 10x superior ao de infecção recorrente para transmissão neonatal.

    • Grande maioria causada por HSV-2

    • Subtipos clínicos:

      • Localizada em pele, olhos e boca

      • Encefalite com ou sem lesões cutâneas

      • Doença disseminada – SNC, Sistema Respiratorio, Figado, Rins, Adrenais, etc

    • Herpes genital neonatal – cca RN tem imunossupressão, então faz ulceras largas.

    • TRATAMENTO

    • Na gestante com infecção primaria:

      • Sintomática – cesariana profilática

      • Assintomática ou mudança do parceiro no 3º trimestre – monitora o RN

    • Gestante com infecção secundaria:

      • Lesões ativas no momento do parto – faz cesaria e acompanha o RN

      • Uso profilático de aciclovir em mulheres com infecções recorrentes no 3º trimestre

      • Assintomática com cultura e sorologias negativas no momento do parto ou terceiro trimestre – monitorar RN

    • Infecção cutânea ou ocular

      • Fazer LCR nos dias 0 e 7

      • Avaliação oftalmológica

      • Aciclovir EV por 14 dias

    • Encefalite ou infecção disseminada

      • Aciclovir 21 dias EV e após VO por 6 meses

      • LCR nos dias 0,3,6,12 e 20 de tratamento

      • TC inicio e fim do tratamento

      • Audiometria de potencial evocado inicio e 6 meses

      • Acompanhamento mensal ambulatorial para avaliar desenvolvimento sensorial e motor

    • PROFILAXIA DO HERPES NEONATAL

    • Herpes labial materno – evitar beijos e usar protetores oclusivos, higiene rigorosa

    • Lesões genitais na vigência do parto – fazer cesariana

    • RN de parto normal com mãe com lesões ativas – isolar RN, coletar material de orofaringe e secreção conjuntival para cultura e exame clinico semanal ate 6 semanas de vida.

    • Hoje em dia há tendência em fazer profilaxia para gestante que tem herpes de repetição no 3º trimestre.

    QUESTOES

    1. Herpes simples – pode ser desencadeado por dermoabrasao (qquer procedimento), pode ser precedido por dor neurálgica, denominado síndrome de Maurice (quando temos zoster – é chamado de zoster sin herpet – dor sem as vesículas). Infecção tipo 2 geralmente ocorre na adolescência. Infecção primaria é quem nunca teve nem tipo 1 e nem tipo 2. O subtipo 1 pode ocorrer na região genital. Recorrência tipo 2 mais frequente em períneo e nadegas.

    2. EVK pode ser encontrada em dermatite atopica, doença de Darier, pênfigo foliáceo, ictiose vulgar.

    3. Paciente com AIDS com herpes simples genital que respondem ao aciclovir devem ser tratados com foscarnet EV.

    4. EVK – é uma infecção pelo vírus do herpes simples ou da vacinia (ou coxsackie 16) superpostas a sobredermatoses pré existentes, principalmente o eczema atopico.

    5. Dentista com ferimento de alicate de manicure no dedo, apresentou vesículas dolorosas em base eritematosa sem pus e sem linfadenopatia. As vesículas ulceraram rapidamente – panarício herpético.

    6. Pacientes imunodeprimidos com herpes genital alem de formas ulceras largas crônicas e persistentes, tbm podem ter lesões verrucosas.

    7. Eczema herpeticum – não é EVK – é um tipo de EVK associado ao herpes simples – ocorre com surgimento de lesões disseminadas de herpes simples sobre lesões preexistentes de dermatite atopica.

    8. Herpes simples – tanto HSV1 ou HSV2 podem ser eliminados pelos pacientes mesmo na ausência de lesões ativas. Eles voltam para os gânglios dos nervos e permanecem latentes, não há imunidade cruzada entre eles, não há proteção imunológica contra infecção recorrente, pode ter transmissão mesmo na ausência de lesões ativas.

    9. No herpes simples genital – dx diferencial – cancro mole.

    10. No herpes simples recidivante, participam dos fatores desencadeantes – exposição solar prolongada, stresse emocional, drogas imunossupressoras, linfomas.

    11. Herpes simples – infecção revidivante pelo HSVé a causa mais comum de EM recorrente. Infecções genitais causadas pelo HSV2 reativam 16x mais que as por HSV1. Em adultos infecções oculares e eczemas herpéticos são causados mais pelo HSV1 e na cca pelo HSV2 e os eczemas herpéticos são mais causados pelo herpes 1. 30-50% dos HSV1 recidivam e 95% dos HSV2 recidivam. Não há qualquer imunidade cruzada entre herpes 1 e 2.

    *todo procedimento ablativo deve ser feita profilaxia por herpes – único que não faz é LIP.

    *a grande maioria dos portadores é assintomática e prevemos que 90% da população é portadora do HSV-1 e 50% do HSV-2, por isso é bom fazer a profilaxia.





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