Revista Brasileira de Análise Clínicas Vol. 2 – Número – 2020 Ref. 944 Artigo Original/Original Article Tuberculose pulmonar e extrapulmonar em pacientes com aids sob uso da Terapia Antirretroviral (tarv) de terceira linha



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DISCUSSÃO
A prevalência de tuberculose nos pacientes com AIDS foi no grupo de uso da TARV há mais de cinco anos. De fato estes resultados corroboram com descritos previamente na literatura. A ocorrência da TB em pacientes com tempo superior a cinco anos de diagnóstico pode ser devido ao longo tempo de tratamento, das condições de imunossu­pressão, carga viral, associados a possíveis falhas na adesão à TARV, cepas resistentes de vírus e síndrome da reconstituição imune.(8)

A presença de tuberculose foi descrita em 5,6% dos prontuários avaliados neste estudo, casuística inferior à descrita para o município de São José do Rio Preto (1998 a 2006) no qual foram notificados 1.457 casos novos de tuberculose e 21% eram de pacientes coinfectados pelo vírus HIV.(1) A diminuição das manifestações da TB pode ser decorrente do uso da TARV que acarretaram nestes pacientes melhora imunológica, dado que 70,59% apresentaram níveis de LTCD4+ acima de 200 . Por outro lado, a diminuição do número de casos pode ser por sub­notificação e subdiagnóstico de casos de TB.(10) Segundo dados da Organização Pan-Americana de Saúde, das 10 milhões de pessoas que ficaram doentes com TB em 2017, apenas 6,4 milhões foram notificados.(10,15)

Um estudo realizado em São José do Rio Preto com quinhentos pacientes coinfectados com tempo de TARV superior a 13 anos relatou maiores chances do desenvolvimento de TB pulmonar em pacientes com LCTD4+ <200 cel/mm3, entretanto foi evidenciado a ocorrência de TB em diversos níveis de LTCD4+.(16) Em Salvador, dados do período de 2000 a 2012, com 332 pacientes com o objetivo de avaliar a contagem destas células em pacientes com coinfecção antes e durante a TARV, demonstraram que houve desenvolvimento de TB pulmonar em pacientes com média de aproximadamente 400 cel/mm3.(15) A ocorrência da TB verificada nos resultados deste estudo também foi variável em relação aos níveis destas células de defesa com contagem mínima de 104 cel/mm3 a 868 cel/mm3 sem significância estatística.

Nesse estudo, os pacientes coinfectados por TB na forma pulmonar representam 82,35% do número de casos positivos para a doença. Esta forma pulmonar da doença é a mais comum, tanto em imunocom­pe­tentes como em pacientes imunocompro­metidos, principalmente naqueles em que são observados níveis de LTCD4+ >200 . A contagem <200 cel/mm3 observada em alguns pacientes TB pulmonar positivos torna-se um fator de alarme, já que é um fator de risco para o desenvolvimento de outras formas da TB. A carga viral detectável em 21,42% (3/14) dos casos pode ser atribuída a coinfecção por TB e o estímulo gerado sobre a carga viral, como também a intercorrências com a TARV, como a resistência do vírus aos medicamentos.(17)

O surgimento de morbidades durante a terapia com TARV em pacientes do estudo, como hiperlipidemia mista, hipotireoidismo e psicose orgânica pode ser atribuído como efeitos adversos causados pelos antirretrovirais ou como fator de predisposição do próprio vírus e até mesmo por reação de reconstituição imunológica no caso do hipotireoi­dismo. Tal condição pode ocorrer porque algumas classes de medicamentos possuem a capacidade de causar dese­quilíbrio metabólico.(19)

A explicação mais aceita seria a justificativa dos casos de hiperlipidemia mista, relatadas com o uso de inibi­dores de protease como o fosamprenavir, atazanavir, darunavir. Estes medicamentos restringem etapas importantes do metabolismo humano, inibindo a ação da CRBP-1 e se unem a LRP, resultando em hiperlipidemia, alterações metabólicas e doença cardiovascular em pacientes com AIDS. Outro fato seria pelo uso da zidovudina, inibidor nucleosídeo da transcriptase reversa, que pode acarretar em hipotireoidismo.(20) As alterações neurológicas compreendidas pelo HIV e os distúrbios de comportamento, como psicoses, podem ser decorrentes do uso de efavirenz.(21)

O desenvolvimento das formas de TB extrapulmonar em pacientes com AIDS é uma condição que aumenta o risco de desenvolvimento de qualquer forma de TB em vinte vezes mais comparado a pacientes soronegativos. Em pacientes coinfectados é observado o percentual de desenvolvimento das formas extrapulmonares em 60% dos casos, ocorrendo com maior frequência no órgão genitu­rinário, meninges, pleura, linfonodos, abdome, pele, articulações e ossos, corroborando com os dois sítios de infecção observados nos prontuários desses pacientes. Os casos reportados neste estudo geram preocupação visto que a neurotuberculose, TB abdominal e miliar são consideradas graves e de diagnóstico mais complicado devido à necessidade de confirmação microbiológica e recursos de saúde escassos, gerando desconfiança quanto ao número real de pacientes notificados.(22-24)

A neurotuberculose é uma das formas mais graves de complicação da doença na AIDS, sendo a resistência a múltiplas drogas micobacterianas também um agravante.(25) Os riscos de se adquirir esta forma em pacientes soropo­sitivos é dez vezes maior do que em imunocompetentes soronegativos para o HIV, e o índice de mortalidade pode exceder 50%, o que pode ser justificado pela demora no diagnóstico. Um dos prontuários dos pacientes do estudo (1/8) que fazem tratamento há mais de cinco anos apresentou positividade para esse tipo de evolução da doença.(25,26)

A tuberculose abdominal ou intestinal em pacientes com tempo superior a 15 anos de diagnóstico compreende um caso positivo (1/9) deste levantamento. Esta forma de manifestação da TB pode ser decorrente do direcio­namento e atraso do diagnóstico e dificuldade de diagnóstico diferencial, devido aos seus sintomas e pela condição de imunocomprometimento.(27) A idade também é fator relacionado, sendo relatada em outros estudos a predominância em adultos jovens (29-57 anos) da associação TB abdominal/AIDS,(26) fato que corrobora com os resultados reportados para este paciente, com carga viral de 120 cópias/mL (descompensação terapêutica) e idade de 43 anos (dados não mostrados).

Em relação à descrição da forma miliar da doença, a contagem de LTCD4+ de 422 e carga viral indetec­tável são fatores que minimizam a possibilidade de ocorrência da forma miliar, assemelhando-se a pacientes imuno­competentes.(28) O desenvolvimento dessa forma corres­ponde de 1% a 2% dos globais de TB, sendo comum em pacientes imunocomprometidos que apresentam taxas de LTCD4+ <200 cel/mm3,(29) diferente da situação observada no paciente desse estudo. Possíveis hipóteses que configurariam uma versão clínica para o diagnóstico de TB miliar nele seriam o desenvolvimento inicial de uma Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune e outros fatores que possam não estar reportados nos prontuários.(30) Esta síndrome caracteriza-se por um aumento repentino nas células de defesa recorrente ao tratamento e uma resposta imune exacerbada, reagindo contra coinfecções ativas e em estado de latência, trazendo à tona a sinto­ma­tologia de acordo com cada infecção, e possível evolução para lesão tecidual.(30) Além do caso positivo para TB miliar, os quatro pacientes observados com níveis de LTCD4+ <200 cel/mm3, conforme demonstrado em nossos resultados, inclusive um deles com carga viral detectável, são considerados pacientes de risco, já que são critérios que demonstram falhas em TARV e predispõem o possível desenvolvimento de TB extrapulmonar.(30)





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