Protocolo clínico



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Tabela 2: Possíveis interações da Varfarina com outros medicamentos e manejo a ser considerado.

Medicamento

Intensidade

Efeito Clínico

Recomendação

AAS

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar evidencias de sangramento

Ácido Valpróico

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Monitorar tempo de protrombina e RNI

Amiodarona

Grave

Aumento do efeito hipoprotrombinêmico

Aumenta o RNI



Monitorar o aumento dos efeitos teraupeuticos da varfarina (anticoagulação); monitorar tempo de protrombina.

Amoxicilina

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Quando possível, substituir por um antimicrobiano com perfil de baixo risco de sangramento

Alopurinol

Grave

Aumento do efeito hipoprotrombinêmico

Aumenta o RNI



Monitorar o aumento dos efeitos teraupeuticos da varfarina (anticoagulação); monitorar tempo de protrombina.

Carbamazepina

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Diminui o RNI



Monitorar a diminuição dos efeitos terapêuticos da varfarina

Ginkgo

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Evitar o uso concomitante

Sinvastatina

Grave

Aumento do risco hemorrágico e de rabdomiólise

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina e CPK sanguíneo

Omeprazol

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta RNI



Monitorar tempo de protrombina

Monitorar aumento das evidências de sangramento



Amitriptilina/Clomipramina

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

-


Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento

AINEs: Diclofenaco/ Ibuprofeno/ Naproxeno

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Azatioprina

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

-


Monitorar o aumento dos efeitos terapêuticos da varfarina, monitorar tempo de protrombina.

Ciprofloxacino

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Cloranfenicol

Moderada

Aumento do risco hemorrágico


Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Doxiciclina

Moderada

Aumento do risco hemorrágico


Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Fenitoína

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumento do RNI



Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Fluconazol

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Omeprazol

Grave

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta RNI



Monitorar tempo de protrombina

Monitorar aumento das evidências de sangramento



Vitamina A e E

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Levotiroxina

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina; monitorar aumento das evidências de sangramento.

Glibenclamida

Moderada

Aumento do risco hemorrágico

Aumenta o RNI



Monitorar tempo de protrombina; e evidências de sangramento.

4.6 Avaliação Laboratorial
O exame Tempo de Protrombina (TP) responde pela redução de três dos quatro fatores pró-coagulantes dependentes de vitamina K (II, VII, X). É realizado através da adição de tromboplastina na amostra sanguínea.

A tromboplastina possui variação na capacidade de resposta aos efeitos da Varfarina, devido à sua origem, conteúdo fosfolipídio e preparação.

Devido à baixa eficiência do TP na monitorização do uso de Varfarina, desenvolveu-se o exame Razão Normalizada Internacional (RNI), este compara a coagulação, onde a taxa de coagulação do sangue normal é fixado em um valor de 1, já para pacientes que usam Varfarina, os valores de RNI são variados, conforme mostra a tabela 4. A adoção deste padrão melhorou a segurança da terapia e facilitou o monitoramento.

A Varfarina exerce sua ação por meio da inibição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Doses excessivas de Varfarina elevam os valores de RNI e aumentam o risco de hemorragia, a vitamina K é utilizada para reverter este efeito. A tabela 3 mostra a recomendação para o manejo e reversão dos valores de RNI elevados ou risco de sangramento em pacientes que estão utilizando vitamina K.


Tabela 3: Recomendação para o manejo e reversão dos valores de RNI elevados ou risco de sangramento em pacientes utilizando vitamina K.

Condição

Descrição

Se NRI aumentado, mas <5,0; sem hemorragia significativa.

Omitir próxima dose ou diminuir dose até valores terapêuticos de RNI.

Se RNI ≥ 5,0, mas <9,0; sem hemorragia significativa.

Omitir próxima dose ou duas doses. Reiniciar quanto RNI na margem terapêutica.

Alternativa: omitir próxima dose e administrar vitamina (≤ 5mg oral) particularmente se risco aumentado de sangramento.



Se RNI >9,0; sem hemorragia significativa.

Administrar maior dose de vitamina K (3 a 5mg oral). O RNI deve reduzir em 24 a 48 horas. Se necessário, administrar novamente vitamina K.

Hemorragia grave com qualquer valor de elevação do RNI.

Administrar vitamina K (10mg endovenosa, lenta), complementado com plasma fresco ou concentrado de complexo de protrombina. A administração de vitamina K pode ser repetida a cada 12 horas.

Hemorragia com risco de morte.

Administrar concentrado de protrombina com vitamina K (10mg endovenosa, lenta). Fator VIIa recombinante pode ser considerado como uma alternativa para complexo concentrado de protrombina. Pode repetir-se este esquema, se necessário, de acordo com RNI.

Quando se define a necessidade do uso de Varfarina, deve-se dosar o RNI basal do paciente. Para a estabilização do RNI deve ser aguardado no mínimo cinco meias vidas do medicamento.

Se após cinco meias vidas a anticoagulação for excessiva, devem ser consideradas condições que causam elevação rápida do RNI.

Deve-se dosar o RNI, a princípio semanalmente. Após a estabilização, que ocorre após cerca de duas semanas, a periodicidade dependerá da estabilidade do RNI, o qual varia entre os pacientes.

Em caso de alteração na dose de Varfarina, o RNI deve ser reavaliado. O aumento de 10% na dose poderá aumentar o RNI de 0,7 a 0,8, deverá ser precedida a monitorização semanal por 3 semanas, até que tenha novamente valor estabilizado.
T abela 4: Valor de RNI recomendado com o uso de Varfarina.
Se o anticoagulante oral for utilizado na prevenção da recorrência do infarto agudo do miocárdio, o valor de RNI considerado é 2,5 a 3,5 (Hirsh et al, 2001).

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUIDONI, C.M. Estudo de utilização da varfarina em pacientes hospitalizados: análise de risco de interações medicamentosas e reações adversas. 2012. 102 f. Tese de doutorado ( Programa de pós- graduação em Ciências Farmacêuticas para obtenção do título de Doutor em Ciências). Universidade de São Paulo, Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto

TELES, J.S.; FUKUDA, E.Y.; FEDER,D. Varfarina: perfil farmacológico e interações medicamentosas com antidepressivos. Revendo ciências básicas. einstein.2012;10(1):110-5

GUIMARÃES, J.; ZAGO, A. J.; ANTICOAGULAÇÃO AMBULATORIAL. Rev .HCPA. 27, 2007.

Geneva; World Health Organization; 1995. 121 p. ilus, tab, graf.(Environmental Health Criteria, 175). 

Silvestre JM et al.; Necrose cutânea induzida por antagonistas da vitamina K.Jornal Vasc Bras .v. 8, n. 4,2009

Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:160S-98S.

Schulman S. Clinical practice. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med. 2003;349:675-83

Gersh BJ, Opie LH. Antitrrombotic agents: platelet inhibitors, anticoagulants, and fibrinolysis. In: Opie LH, editor. Drugs for the heart. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 248-87

Silveira PR, Panico MD. Anticoagulantes. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, Fonseca VL, editores. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 375-89.

Diretrizes assistenciais: protocolo de anti-coagulaçao oral. Hospital Israelita Albert Einstein. Fevereiro, 2012.

Micromedex Healthcare Series [Internet database]. Thomson Reuters Healthcare Web site. Acesso em 23 de junho de 2017.

Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, POller L, Bussey H, Ansell J, DEykin D. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 2001.






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