Protocolo clínico


PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM USO VARFARINA



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PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM USO VARFARINA

  1. Introdução

Os anticoagulantes orais foram descobertos na década de 30 e desde então vem sendo utilizado na prevenção primária e secundária de eventos tromboembólicos arterial e venoso. A dificuldade do uso de anticoagulantes na prática clínica é conciliar o benefício e risco devido as complicações hemorrágicas. (GUIMARÃES 2007)

O anticoagulante oral mais utilizado é a varfarina, também conhecida por agente cumarínico, é antagonista da vitamina K, um importante cofator para a síntese hepática de alguns fatores de coagulação: II (protrombina), VII, IX e X (1-3). A varfarina causa queda rápida dos níveis dos fatores VII Proteína C e S devido a suas curtas meias-vidas (6-8h). (EHC 175, 1995)

Os outros fatores demoram cerca de 24-48h para reduzirem seus níveis. Portanto, quando se inicia o uso do varfarina, o efeito coagulante precede seu efeito anticoagulante em cerca de 24h. Por isso normalmente inicia-se o uso da varfarina quando o paciente já foi anticoagulado com Heparina.

A varfarina é uma mistura racêmica de enantiômeros anticoagulantes R e S, A S-varfarina é transformada em metabólitos inativos pela isoenzima CYP2C9, enquanto a R- varfarina é transformada pelas CYP1A2, CYP2C19 e CYP3A4. Seus metabólitos inativos são excretados na urina e nas fezes. A varfarina apresenta elevada biodisponibilidade liga-se a 99,5 %, a albumina que é a principal proteína carreadora, possui boa absorção gastrintestinal (em torno de 80 a 100%). O seu pico de concentração plasmática é atingido em cerca de 2 horas e a sua meia-vida de eliminação é em torno de 36 a 42 horas. A excreção é principalmente feita por via renal, sendo que a idade é o principal determinante do clearance, com declínio de 1% ao ano, entre as idades de 20 a 70 anos (SILVEIRA, 2002) e (SILVESTRE,2009)

A resposta ao medicamento possui ampla variabilidade interindividual. Isto é justificado devido as alterações individuais e fatores genéticas, tais como: mutações no gene da enzima do citocromo P450 2C9, que podem reduzir as necessidades de varfarina em seus portadores (Schulman 2003)( Ansell,2008). Há também mutação do gene do fator IX, que pode aumentar o risco de sangramento. Há, ainda, uma resistência de origem genética à varfarina que pode aumentar a necessidade de suas doses em até 20 vezes para que se alcance o efeito anticoagulante desejado (Gersh,1995).

É necessário monitorar regularmente os pacientes para identificar falhas e ajustar a dose de acordo com o tempo de Protrombina, expressado como RNI ou INR (international normalize ratio). Pois os problemas com terapia de varfarina são muitos como: mutações genéticas, baixa adesão, interação com outros medicamentos e alterações ou inconstâncias dietéticas, risco de hemorragias.




  1. Objetivos




  • Identificar e monitorar pacientes que utilizam varfarina;

  • Orientar o paciente alertando sobre as interações medicamentosas;

  • Identificar e fazer o manejo dos possíveis problemas farmacoterapêuticos;

  • Orientar o paciente em relação ao manejo farmacológico e não farmacológico para o bom controle da anticoagulação;

  • Padronizar condutas da equipe de saúde.





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