Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental



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Princípios básicos da terapia

cognitivo-comportamental

pelas opiniões sobre as coisas” (Epitectus 1991,

p. 14). Também nas tradições filosóficas ori-

entais, como o taoísmo e o budismo, a cog-

nição é considerada como uma força primária

na determinação do comportamento humano

(Beck et al., 1979; Campos, 2002). Em seu li-

vro Uma ética para o novo milênio,



*

 o Dalai Lama

(1999) observou que “se pudermos reorientar

nossos pensamentos e emoções e reorganizar

nosso comportamento, então poderemos não

só aprender a lidar com o sofrimento mais fa-

cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar,

evitar que muito dele surja” (p. xii).

A perspectiva de que o desenvolvimento

de um estilo saudável de pensamento pode re-

duzir a angústia ou dar uma maior sensação

de bem-estar é um tema comum entre muitas

gerações e culturas. O filósofo persa da Anti-

güidade Zoroastro baseou seus ensinamentos

em três pilares principais: pensar bem, agir bem

e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais

da constituição dos Estados Unidos, escreveu

extensamente sobre o desenvolvimento de ati-

tudes construtivas, as quais ele acreditava que

influenciavam favoravelmente o comporta-

mento (Isaacson, 2003). Durante os séculos XIX

e XX, filósofos europeus – incluindo Kant,

Heidegger, Jaspers e Frankl – continuaram a

desenvolver a idéia de que os processos cog-

nitivos conscientes têm um papel fundamental

na existência humana (D. A. Clark et al., 1999;



*

 N. de T. Traduzido para o português pela Editora

Sextante, 2000.

A

 prática clínica da terapia cognitivo-com-



portamental (TCC) baseia-se em um conjunto

de teorias bem-desenvolvidas que são usadas

para formular planos de tratamento e orientar

as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem

o foco na explicação desses conceitos centrais

e ilustra como o modelo cognitivo-compor-

tamental básico influenciou o desenvolvimen-

to de técnicas específicas. Começamos com

uma breve visão do histórico da TCC. Os prin-

cípios fundamentais da TCC foram ligados a

idéias que foram descritas pela primeira vez

há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A.

Clark et al., 1999).

ORIGENS DA TCC

A TCC é uma abordagem de senso comum que

se baseia em dois princípios centrais:

1. nossas cognições têm uma influência con-

troladora sobre nossas emoções e compor-

tamento; e

2. o modo como agimos ou nos comporta-

mos pode afetar profundamente nossos

padrões de pensamento e nossas emoções.

Os elementos cognitivos dessa perspecti-

va foram reconhecidos pelos filósofos estóicos

Epíteto, Cícero, Sêneca, entre outros, 2 mil anos

antes da introdução da TCC (Beck et al., 1979).

O estóico grego Epíteto, por exemplo, escre-

veu em seu Enchiridion que “os homens não se

perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim



16

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Wright et al., 2003). Frankl (1992), por exem-

plo, afirmou persuasivamente que encontrar

uma sensação de sentido da vida ajudava a

servir como um antídoto para o desespero e a

desilusão.

Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a de-

senvolver completamente teorias e métodos

para aplicar as intervenções cognitivas e

comportamentais a transtornos emocionais

(Beck, 1963, 1964). Embora tenha partido de

conceitos psicanalíticos, Beck observou que

suas teorias cognitivas eram influenciadas pelo

trabalho de vários analistas pós-freudianos,

como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes

nas auto-imagens distorcidas pressagiava o de-

senvolvimento de formulações cognitivo-

comportamentais mais sistematizadas dos

transtornos psiquiátricos e da estrutura da per-

sonalidade (D. A. Clark et al., 1999). A teoria

dos construtos pessoais (crenças nucleares ou

auto-esquemas) de Kelly (1955) e a terapia ra-

cional-emotiva de Ellis também contribuíram

para o desenvolvimento das teorias e dos mé-

todos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark

et al., 1999; Raimy, 1975).

As primeiras formulações de Beck centra-

vam-se no papel do processamento de infor-

mações desadaptativo em transtornos de de-

pressão e de ansiedade. Em uma série de tra-

balhos publicados no início da década de 1960,

ele descreveu uma conceitualização cognitiva

da depressão na qual os sintomas estavam re-

lacionados a um estilo negativo de pensamen-

to em três domínios: si mesmo, mundo e futu-

ro (a “tríade cognitiva negativa”; Beck, 1963,

1964). A proposta de Beck de uma terapia

cognitivamente orientada com o objetivo de

reverter cognições disfuncionais e comporta-

mentos relacionados foi então testada em um

grande número de pesquisas (Butler e Beck,

2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003). As

teorias e os métodos descritos por Beck e por

muitos outros colaboradores do modelo cog-

nitivo-comportamental estenderam-se a uma

grande variedade de quadros clínicos, incluin-

do a depressão, os transtornos de ansiedade,

os transtornos alimentares, a esquizofrenia, o

transtorno bipolar, a dor crônica, os transtor-

nos de personalidade e o abuso de substâncias.

Foram realizados mais de 300 estudos contro-

lados da TCC para uma série de transtornos

psiquiátricos (Butler e Beck, 2000).

Os componentes comportamentais do

modelo de terapia cognitivo-comportamental

tiveram seu início nos anos de 1950 e 1960,

quando pesquisadores clínicos começaram a

aplicar as idéias de Pavlov, Skinner e outros

behavioristas experimentais (Rachman, 1997).

Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966)

foram pioneiros na exploração do potencial das

intervenções comportamentais, como a dessen-

sibilização (contato gradual com objetos ou

situações temidos) e treinamento de relaxa-

mento. Muitas das abordagens iniciais ao uso

dos princípios comportamentais para a psico-

terapia prestavam pouca atenção aos proces-

sos cognitivos envolvidos nos transtornos psi-

quiátricos. Pelo contrário, o foco era moldar o

comportamento mensurável com reforçadores

e em eliminar as respostas de medo através de

exposição.

À medida que a terapia comportamental

se expandia, vários investigadores proeminen-

tes – como Meichenbaum (1977) e Lewinsohn

e colaboradores (1985) – começaram a incor-

porar as teorias e estratégias cognitivas a seus

tratamentos. Eles observaram que a perspectiva

cognitiva acrescentava contexto, profundida-

de e entendimento às intervenções comporta-

mentais. Além disso, Beck defendeu a inclu-

são de métodos comportamentais desde o iní-

cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas

ferramentas são eficazes para reduzir sintomas,

e conceitualizou um relacionamento estreito

entre cognição e comportamento. Desde a dé-

cada de 1960 houve uma unificação das for-

mulações cognitivas e comportamentais na

psicoterapia. Embora ainda existam alguns

puristas que possam argumentar sobre os mé-

ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva

ou comportamental isolada, terapeutas mais

pragmáticos consideram os métodos cognitivos

e comportamentais como parceiros eficazes

tanto em teoria quanto na prática.

Um bom exemplo da combinação das teo-

rias cognitivas e comportamentais pode ser en-




Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


17

contrado no trabalho de D. M. Clark (1986; D.

M. Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow e

Cerney, 1988; Barlow et al., 1989) em seus

protocolos de tratamento para o transtorno de

pânico. Eles observaram que os pacientes com

transtorno de pânico normalmente apresentam

uma constelação de sintomas cognitivos (p. ex.,

medos catastróficos de calamidades físicas ou

de perda de controle) e sintomas comporta-

mentais (p. ex., fuga ou evitação). Pesquisas

extensivas demonstraram a eficácia de uma

abordagem combinada que utiliza técnicas

cognitivas (para modificar as cognições de me-

do) juntamente com métodos comporta-

mentais, incluindo o treinamento da respira-

ção, o relaxamento e a terapia de exposição

(Barlow et al., 1989; D. M. Clark et al., 1994;

Wright et al., 2003).

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Os principais elementos do modelo cog-

nitivo-comportamental estão esquematizados

na Figura 1.1. O processamento cognitivo re-

cebe um papel central nesse modelo, porque o

ser humano continuamente avalia a relevân-

cia dos acontecimentos internamente e no am-

biente que o circunda (p. ex., eventos estres-

santes, comentários ou ausência de comentá-

rios dos outros, memórias de eventos do pas-

sado, tarefas a serem feitas, sensações corpo-

rais), e as cognições estão freqüentemente as-

sociadas às reações emocionais. Por exemplo,

Richard, um homem com um transtorno de

ansiedade social, teve os seguintes pensamen-

tos enquanto se preparava para participar de

uma festa em seu bairro: “Não vou saber o que

dizer... Todo mundo vai ver que estou nervo-

so... Vou parecer um desajustado... Vou travar

e querer ir embora imediatamente”. As emo-

ções e as respostas psicológicas estimuladas por

essas cognições desadaptativas eram previsí-

veis: ansiedade severa, tensão física e excita-

ção autonômica. Ele começou a suar, sentia um

frio na barriga e ficou com a boca seca. Sua

resposta comportamental também foi proble-

mática. Em vez de enfrentar a situação e ten-

tar adquirir habilidades para dominar as situa-

ções sociais, ele telefonou para a pessoa que o

convidou e disse que estava gripado.

A evitação da situação temida reforçou o

pensamento negativo de Richard e tornou-se

parte de um ciclo vicioso de pensamentos,

emoções e comportamento que aprofundou seu

problema com a ansiedade social. Cada vez que

fazia uma manobra para fugir de situações so-

ciais, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerá-

vel se fortaleciam. Essas cognições de medo,

então, amplificaram seu desconforto emocio-

nal e tornaram menos provável que se envol-

vesse em atividades sociais. As cognições, emo-

ções e atitudes de Richard estão esquemati-

zadas na Figura 1.2.

Ao tratar problemas como os de Richard,

os terapeutas cognitivo-comportamentais po-

dem partir de uma série de métodos voltados

para todas as três áreas de funcionamento pa-

tológico identificadas no modelo básico de

TCC: cognições, emoções e comportamentos.

Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a

reconhecer e mudar seus pensamentos ansio-

sos, a utilizar o relaxamento ou a geração de

imagens mentais para reduzir as emoções an-

siosas ou a implementar uma hierarquia gra-

dual para romper o padrão de evitação e de-

senvolver habilidades sociais.

FIGURA 1.1  •  Modelo cognitivo-comportamental

básico.



18

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Antes de descrever teorias e métodos da

TCC mais detalhadamente, queremos explicar

como o modelo descrito na Figura 1.1 é usado

na prática clínica e como ele se relaciona com

conceitos mais amplos da etiologia e do trata-

mento de transtornos psiquiátricos. O modelo

básico de TCC é um construto usado para aju-

dar os terapeutas a conceitualizarem proble-

mas clínicos e implementarem métodos da TCC

específicos. Como um modelo de trabalho, ele

é propositalmente simplificado para voltar a

atenção do terapeuta para as relações entre

pensamentos, emoções e comportamentos e

para orientar as intervenções de tratamento.

Os terapeutas cognitivo-comportamentais

também reconhecem que há interações com-

plexas entre processos biológicos (p. ex., ge-

nética, funcionamento de neurotransmissores,

estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos),

influências ambientais e interpessoais e ele-

mentos cognitivo-comportamentais na gênese

e no tratamento de transtornos psiquiátricos

(Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). O mode-

lo da TCC pressupõe que as mudanças cogni-

tivas e comportamentais são moduladas por

meio de processos biológicos e que as medica-

ções psicotrópicas e outros tratamentos bioló-

gicos influenciam as cognições (Wright et al.,

2003). Pesquisas recentes confirmam esses

dados.


Em um estudo, a tomografia por emissão

de pósitrons (PET) revelou achados semelhan-

tes (de fluxo sangüíneo cerebral regional di-

minuído em áreas do cérebro associadas à res-

posta à ameaça) em pacientes que responde-

ram ao citalopram ou à TCC para fobia social

(Furmark et al., 2002). Em uma outra investi-

gação, a normalização do metabolismo do

córtex orbitofrontal nas imagens da PET foi

positivamente associada ao grau de melhora

em pacientes com transtorno obsessivo-com-

pulsivo tratados com métodos comportamen-

tais ou fluoxetina (Schwartz et al., 1996). Um

estudo dos efeitos biológicos da TCC para de-

pressão encontrou ativação cortical antes da

estimulação do sistema límbico (Goldapple et

al., 2004). Esses achados sugerem que as inter-

venções biológicas e cognitivas podem interagir

no tratamento de transtornos psiquiátricos.

Pesquisas sobre farmacoterapia e psico-

terapia combinadas corroboraram as idéias so-

bre as influências biológicas na implementação

do modelo da TCC. O tratamento combinado

de TCC e medicação pode melhorar a eficácia,

especialmente para quadros mais graves, como

depressão crônica ou resistente ao tratamen-

to, esquizofrenia e transtorno bipolar (Keller

et al., 2000; Lam et al., 2003; Rector e Beck,

2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze-

pínicos de alta potência, como alprazolam, po-

dem comprometer a eficácia da TCC (Marks et

al., 1993).

Para direcionar o tratamento, é extrema-

mente recomendada uma formulação minu-

ciosamente integrada, e bastante detalhada,

que inclua considerações cognitivo-comporta-

mentais, biológicas, sociais e interpessoais. Mé-

todos para desenvolver conceitualizações mul-

tidimensionais de caso são discutidos e ilus-

trados no Capítulo 3, “Avaliação e Formulação”.

O restante deste capítulo é dedicado à intro-

dução das teorias e dos métodos centrais da

TCC.

FIGURA 1.2  •  Modelo cognitivo-comportamental



básico: exemplo de um paciente com fobia social.


Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


19

CONCEITOS BÁSICOS

Níveis de processamento cognitivo

Foram identificados três níveis básicos de

processamento cognitivo por Beck e seus cole-

gas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999;

Dobson e Shaw, 1986). O nível mais alto da

cognição é a consciência, um estado de aten-

ção no qual decisões podem ser tomadas raci-

onalmente. A atenção consciente nos permite:

1. monitorar e avaliar as interações com o

meio ambiente;

2. ligar memórias passadas às experiências

presentes;

3. controlar e planejar ações futuras (Stern-

berg, 1996).

Na TCC, os terapeutas incentivam o de-

senvolvimento e a aplicação de processos cons-

cientes adaptativos de pensamento, como o

pensamento racional e a solução de problemas.

O terapeuta também dedica bastante esforço

para ajudar os pacientes a reconhecer e mu-

dar o pensamento patológico em dois níveis

de processamento de informações relativamen-

te autônomo: pensamentos automáticos e esque-

mas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999;

Wright et al., 2003). Pensamentos automáticos

são cognições que passam rapidamente por

nossas mentes quando estamos em meio a si-

tuações (ou relembrando acontecimentos).

Embora possamos estar subliminarmente cons-

cientes da presença de pensamentos automá-

ticos, normalmente essas cognições não estão

sujeitas à análise racional cuidadosa. Esquemas

são crenças nucleares que agem como matri-

zes ou regras subjacentes para o processamento

de informações. Eles servem a uma função

crucial aos seres humanos, que lhes permite

selecionar, filtrar, codificar e atribuir significa-

do às informações vindas do meio ambiente.

Ao contrário da terapia de orientação psi-

codinâmica, a TCC não postula estruturas ou

defesas específicas que bloqueiam os pensa-

mentos da consciência (D. A. Clark et al.,

1999). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas

destinadas a ajudar os pacientes a detectar e

modificar seus pensamentos profundos, espe-

cialmente aqueles associados com sintomas

emocionais, como depressão, ansiedade ou rai-

va. A TCC ensina os pacientes a “pensar sobre

o pensamento” para atingir a meta de trazer

as cognições autônomas à atenção e ao con-

trole conscientes.

Pensamentos automáticos

Um grande número dos pensamentos que

temos a cada dia faz parte de um fluxo de

processamento cognitivo que se encontra logo

abaixo da superfície da mente totalmente cons-

ciente. Esses pensamentos automáticos normal-

mente são privativos ou não-declarados, e ocor-

rem de forma rápida à medida que avaliamos

o significado de acontecimentos em nossas vi-

das. D. A. Clark e colaboradores (1999) usa-

ram o termo pré-consciente ao descrever os pen-

samentos automáticos, pois essas cognições po-

dem ser reconhecidas e entendidas se nossa

atenção for voltada para eles. Pessoas com

transtornos psiquiátricos, como depressão ou

ansiedade, freqüentemente vivenciam inunda-

ções de pensamentos automáticos que são

desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamen-

tos podem gerar reações emocionais doloro-

sas e comportamento disfuncional.

Um dos indícios mais importantes de que

os pensamentos automáticos podem estar ocor-

rendo é a presença de emoções fortes. A rela-

ção entre eventos, pensamentos automáticos e

emoções é ilustrada por um exemplo do trata-

mento de Martha, uma mulher que apresenta-

va depressão maior (Figura 1.3).

Nesse exemplo, os pensamentos automá-

ticos de Martha demonstram o achado comum

de cognições negativamente tendenciosas na

depressão. Embora estivesse deprimida e ten-

do problemas com sua família e seu trabalho,

ela estava funcionando, na verdade, muito




20

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

melhor do que aparentavam os seus pensamen-

tos automáticos excessivamente críticos. Um

grande número de pesquisas confirmou que as

pessoas com depressão, transtornos de ansie-

dade e outros quadros psiquiátricos têm uma

alta freqüência de pensamentos automáticos

distorcidos (Blackburn et al., 1986; Haaga et

al., 1991, 1986; Wright et al., 2003). Na de-

pressão, os pensamentos automáticos muitas

vezes se centram em temas de desesperança,

baixa auto-estima e fracasso. As pessoas com

transtornos de ansiedade normalmente têm

pensamentos automáticos que incluem previ-

sões de perigo, prejuízo, falta de controle ou

incapacidade de lidar com ameaças (D. A. Clark

et al., 1990; Ingram e Kendall, 1987; Kendall

e Hollon, 1989).

Todas as pessoas têm pensamentos auto-

máticos; eles não ocorrem exclusivamente em

pessoas com depressão, ansiedade ou outros

transtornos emocionais. Ao reconhecer seus

próprios pensamentos automáticos e empre-

gar outros processos cognitivo-comporta-

mentais, os terapeutas podem aprimorar seu

entendimento de conceitos básicos, aumentar

sua empatia com os pacientes e aprofundar a

consciência de seus padrões cognitivos e com-

portamentais que poderiam influenciar a rela-

ção terapêutica.

Ao longo deste livro, sugerimos exercí-

cios que acreditamos o ajudarão a aprender os

princípios centrais da TCC. A maioria desses

exercícios envolve praticar intervenções de TCC

com pacientes ou fazer role-play com um cole-

ga, mas em alguns você será solicitado a exa-

minar seus próprios pensamentos e sentimen-

tos. O primeiro exercício é colocar no papel

um exemplo de pensamentos automáticos. Ten-

te fazer isso para uma situação de sua própria

vida. Se um exemplo pessoal não lhe vier à

mente, você pode usar uma vinheta de um pa-

ciente que tenha entrevistado.

Exercício 1.1



Reconhecendo os pensamentos automáticos:

Um registro de pensamento em três colunas

1. Desenhe três colunas em uma folha de papel e

escreva em cada uma delas “situação”,

“pensamentos automáticos” e “emoções”.

2. Agora, relembre uma situação recente (ou uma

lembrança de um evento) que pareceu mexer

com suas emoções, como ansiedade, raiva,

tristeza, tensão física ou alegria.

3. Tente se imaginar estando de volta na situa-

ção, exatamente como aconteceu.

4. Quais foram os pensamentos automáticos que

ocorreram nessa situação? Escreva a

situação, os pensamentos automáticos e as

FIGURA 1.3  •  Pensamentos automáticos de Martha.

Emoções


Tristeza, raiva

Ansiedade

Tristeza, ansiedade

Pensamentos automáticos

“Fiz besteira de novo. Não tem jeito, nunca

vou conseguir agradá-la. Não consigo fa-

zer nada direito. O que adianta?”

“É muita coisa para mim. Não vou conseguir

entregar a tempo. Não vou conseguir en-

carar meu chefe. Vou perder meu empre-

go e tudo o mais na minha vida.”

“Ele está realmente decepcionado comigo.

Estou fracassando como esposa. Não gos-

to de nada. Por que alguém iria querer es-

tar perto de mim?”

Situação


Minha mãe telefona e pergunta por

que eu esqueci o aniversário de

minha irmã.

Pensando sobre um grande projeto

a entregar no trabalho.

Meu marido se queixa de que estou

irritada o tempo todo.



Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


21

emoções nas três colunas do registro de

pensamento.

Às vezes, os pensamentos automáticos

podem ser logicamente verdadeiros e podem

ser uma percepção adequada da realidade da

situação. Por exemplo, poderia ser verdade que

Martha estivesse em risco de perder seu empre-

go ou que seu marido estivesse fazendo comen-

tários críticos sobre seu comportamento. A TCC

não quer encobrir problemas reais. Se uma

pessoa estiver passando por dificuldades subs-

tanciais, métodos cognitivos e comportamen-

tais são usados para ajudá-la a enfrentar a si-

tuação. Contudo, em pessoas com transtornos

psiquiátricos, normalmente há oportunidades

excelentes de apontar erros no raciocínio e ou-

tras distorções cognitivas que podem ser mo-

dificadas com as intervenções da TCC.

Erros cognitivos

Em suas formulações iniciais, Beck (1963,

1964; Beck et al., 1979) teorizou que existem

equívocos característicos na lógica dos pensa-

mentos automáticos e outras cognições de pes-

soas com transtornos emocionais. Pesquisas

subseqüentes confirmaram a importância de

erros cognitivos em estilos patológicos de pro-

cessamento de informações. Por exemplo, fo-

ram encontrados erros cognitivos muito mais

freqüentemente em pessoas deprimidas do que

em indivíduos não-deprimidos (LeFebvre,

1981; Watkins e Rush, 1983). Beck e colabo-

radores (1979; D. A. Clark et al., 1999) des-

creveram seis categorias principais de erros

cognitivos: abstração seletiva, inferência arbi-

trária, supergeneralização, maximização e

minimização, personalização e pensamento ab-

solutista (dicotômico ou do tipo “tudo-ou-

nada”). A Tabela 1.1 traz definições e exem-

plos de cada um desses erros cognitivos.

Como você provavelmente notará nos

exemplos na Tabela 1.1, pode haver grande

superposição entre os erros cognitivos. David,

a pessoa que estava utilizando pensamento

absolutista, também estava ignorando as evi-

dências de seus próprios pontos fortes e

minimizando os problemas de seu amigo Fred.

O homem que se tornou vítima da abstração

seletiva por não receber um cartão de boas-

festas tinha outros erros cognitivos, como o

pensamento do tipo tudo-ou-nada (“ninguém

se importa mais comigo”). Ao implementar

métodos de TCC para reduzir erros cognitivos,

os terapeutas normalmente ensinam os paci-

entes que o objetivo mais importante é sim-

plesmente reconhecer que se está cometendo

erros cognitivos – e não identificar todo e qual-

quer erro de lógica que esteja ocorrendo.

Esquemas

Na teoria cognitivo-comportamental, os

esquemas são definidos como matrizes ou re-

gras fundamentais para o processamento de

informações que estão abaixo da camada mais

superficial dos pensamentos automáticos (D.

A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Es-

quemas são princípios duradouros de pensa-

mento que começam a tomar forma no início

da infância e são influenciados por uma infini-

dade de experiências de vida, incluindo os ensi-

namentos e o modelo dos pais, as atividades

educativas formais e informais, as experiências

de seus pares, os traumas e os sucessos.

Bowlby (1985) e outros observaram que

os seres humanos precisam desenvolver esque-

mas para lidar com as grandes quantidades

de informações com as quais se deparam a

cada dia e para tomar decisões oportunas e

apropriadas. Por exemplo, se uma pessoa ti-

ver uma regra básica de “sempre planejar com

antecedência”, é improvável que ela passe

muito tempo debatendo os méritos de entrar

em uma nova situação sem prévia prepara-

ção. Ao contrário, ela automaticamente come-

çará a preparar o terreno para lidar com a

situação.

Foi sugerido por D. A. Clark e colaborado-

res (1999) que existem três grupos principais

de esquemas, conforme mostra a Tabela 1.2.




22

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

1. Esquemas simples

Definição: Regras sobre a natureza física

do ambiente, gerenciamento prático das

atividades cotidianas ou leis da natureza

que podem ter pouco ou nenhum efeito

sobre a psicopatologia.

TABELA 1.1  •  Erros cognitivos

Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental)

Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informações

disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa

que a pessoa tem da situação.

Exemplo: Um homem deprimido com baixa auto-estima não recebe um cartão de boas-festas de um velho

amigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém se importa mais comigo”. Ele ignora

as evidências de que recebeu cartões de vários outros amigos, que seu velho amigo tem lhe enviado

cartões todos os anos nos últimos 15 anos, que seu amigo esteve muito ocupado no ano passado com

uma mudança e um novo emprego e que ele ainda tem bons relacionamentos com outros amigos.

Inferência arbitrária

Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências.

Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as chances de um elevador cair com ela

dentro. Ela responde que as chances são de 10% ou mais de o elevador cair até o chão e ela se machu-

car. Muitas pessoas tentaram convencê-la de que as chances de um acidente catastrófico com um

elevador são desprezíveis.

Supergeneralização

Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida de

maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento.

Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele considera insatisfatório e supergene-

raliza quando tem pensamentos automáticos como: “Estou com problemas nessa aula; estou ficando

para trás em todas as áreas da minha vida; não consigo fazer nada direito”.

Maximização e minimização

Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada.

Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas durante o início de um ataque de

pânico. Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque cardíaco ou um derrame”.

Personalização

Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para

isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos.

Exemplo: Houve um revés econômico e um negócio anteriormente de sucesso passa por dificuldades para

cumprir o orçamento anual. Pensa-se em fazer demissões. Uma série de fatores levaram à crise no

orçamento, mas um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha; eu deveria saber que isso iria acontecer e

ter feito alguma coisa; falhei com todos na empresa”.

Pensamento absolutista  (dicotômico  ou  do tipo tudo-ou-nada)

Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados em

duas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos

ou completamente perfeito)

Exemplo: David, um homem com depressão, compara-se com Ted, um amigo que parece ter um bom

casamento e cujos filhos estão indo bem na escola. Embora o amigo seja muito feliz em sua casa, sua vida

está longe do ideal. Ted tem problemas no trabalho, restrições financeiras e dores físicas, entre outras

dificuldades. David está se envolvendo em pensamento absolutista quando diz para si mesmo: “Tudo vai

bem para Ted; para mim nada vai bem”.




Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


23

Exemplos: “Seja um motorista defensivo”;

“uma boa educação é o que vale”; “abri-

gue-se durante uma tempestade”.

2. Crenças e pressupostos intermediários

Definição: Regras condicionais como afir-

mações do tipo se-então, que influenciam

a auto-estima e a regulação emocional.

Exemplos: “Tenho de ser perfeito para ser

aceito”; “se eu não agradar aos outros o

tempo todo, então eles me rejeitarão”; “se

eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”.

3. Crenças nucleares sobre si mesmo

Definição: Regras globais e absolutas para

interpretar as informações ambientais re-

lativas à auto-estima.

Exemplos: “Não sou digna de amor”; “sou

burra”; “sou um fracasso”; “sou uma boa

amiga”; “posso confiar nos outros”.

Em nossa prática clínica, normalmente

não tentamos explicar os diferentes níveis de

esquemas (p. ex., pressupostos intermediários

versus crenças nucleares) aos pacientes. Des-

cobrimos que a maioria dos pacientes obtém

maior benefício ao reconhecer o conceito ge-

ral de que esquemas ou crenças nucleares (uti-

lizamos esses termos alternadamente) têm uma

forte influência na auto-estima e no compor-

tamento. Também ensinamos aos pacientes que

todas as pessoas têm uma mistura de esque-

mas adaptativos (saudáveis) e crenças nuclea-

res desadaptativas. Nosso objetivo é identifi-

car e desenvolver os esquemas adaptativos e

ao mesmo tempo tentar modificar ou reduzir

a influência dos esquemas desadaptativos. A

Tabela 1.2 traz uma pequena lista de esque-

mas adaptativos e desadaptativos.

O relacionamento entre esquemas e pen-

samentos automáticos foi detalhado na hipó-

tese diátese-estresse. Beck e outros sugeriram

que, na depressão e em outros quadros, esque-

mas desadaptativos podem permanecer ador-

mecidos até que um evento estressante da vida

ocorra e ative a crença nuclear (Beck et al.,

1979; D. A. Clark et al., 1999; Miranda, 1992).

O esquema desadaptativo é então fortalecido

ao ponto no qual estimula e impulsiona o flu-

xo mais superficial de pensamentos automáti-

cos negativos. Esse fenômeno é ilustrado atra-

vés do tratamento de Mark, um homem de

meia-idade que ficou deprimido depois de ser

demitido de seu emprego.

Mark não estava deprimido antes de per-

der seu emprego, mas começou a ter muitas

dúvidas sobre si mesmo depois de ter dificul-

dades em encontrar outro trabalho. Quando

Mark olhava a seção de empregos do jornal

local, era invadido por pensamentos automá-

ticos como: “Eles não vão me querer”; “nunca

vou conseguir um emprego tão bom quanto o

último”; “mesmo se conseguir uma entrevista,

vou travar e não vou saber o que dizer”. De-

pois de iniciar a TCC, o terapeuta pôde ajudar

Mark a trazer à tona vários esquemas profun-

damente arraigados sobre competência, os

quais pairavam sob a superfície por muitos

anos. Um deles era “nunca sou suficientemen-

te bom”, uma crença nuclear que esteve inerte

TABELA 1.2  •  Esquemas adaptativos e desadaptativos

Esquemas adaptativos

Esquemas desadaptativos

Não importa o que aconteça, consigo lidar

Se decidir fazer alguma coisa, tenho

de alguma forma.

de ter sucesso.

Se eu trabalhar com alguma coisa, posso fazê-lo bem.

Sou burro.

Sou um sobrevivente.

Sou uma farsa.

Os outros podem confiar em mim.

Nunca me sinto confortável com os outros.

Sou digno de amor.

Sem um homem (mulher), não sou ninguém.

As pessoas me respeitam.

Tenho de ser perfeito para ser aceito.

Se me preparar antes, normalmente faço melhor.

Não importa o que eu faça, não vou ter sucesso.

Pouca coisa me assusta.

O mundo é assustador demais para mim.

Nota: Adaptado de Wright et al., 2003.




24

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

em tempos melhores, mas que agora estimula-

va uma cascata de pensamentos automáticos

negativos toda vez que tentava encontrar um

emprego.


Processamento de informações na

depressão e em transtornos de ansiedade

Além das teorias e dos métodos de pensa-

mentos automáticos, dos esquemas e dos erros

cognitivos, várias outras contribuições importan-

tes influenciaram o desenvolvimento de inter-

venções de tratamento cognitivamente orienta-

das. Descrevemos rapidamente alguns desses re-

sultados de pesquisas sobre depressão e trans-

tornos de ansiedade para dar uma base teórica

ampla para os métodos de tratamento detalha-

dos nos capítulos posteriores. As principais ca-

racterísticas do processamento de informações

patológico na depressão e em transtornos de

ansiedade estão resumidas na Tabela 1.3.

A ligação entre desesperança e suicídio

Um dos achados clínicos mais relevantes

provenientes de pesquisas sobre depressão é a

associação entre desesperança e suicídio. Vá-

rios estudos demonstraram que pessoas depri-

midas têm probabilidade de ter altos graus de

desesperança, e que a falta de esperança au-

menta o risco de suicídio (Beck et al., 1975,

1985, 1990; Fawcett et al., 1987). Descobriu-

se que a desesperança é o fator preditivo mais

importante de suicídio em pacientes deprimi-

dos internados que foram acompanhados por

dez anos após a alta médica (Beck et al.,

1985). Achados semelhantes foram descritos

em um estudo relacionado com pacientes

ambulatoriais (Beck et al., 1990). Recente-

mente, Brown e colaboradores (2005) de-

monstraram que uma intervenção cognitivo-

comportamental, incluindo a tarefa de escre-

ver um plano de ação anti-suicídio, reduz o

risco de suicídio.

Estilo atributivo na depressão

Abramson e colaboradores (1978), além

de outros, propuseram que as pessoas deprimi-

das colocam significados (atribuições) aos

eventos da vida que são negativamente distorci-

dos em três domínios:

1. Interno versus externo. A depressão é as-

sociada a uma tendência de fazer atribui-

TABELA 1.3  •  Processamento de informações patológico na depressão e nos transtornos de ansiedade

Predominante nos transtornos

Comum à depressão e aos

Predominante na depressão

de ansiedade

transtornos de ansiedade

Processamento automático de

informações aumentado

Esquemas desadaptativos

Maior freqüência de erros

cognitivos

Capacidade cognitiva reduzida

para solução de problemas

Maior atenção a si mesmo,

especialmente déficits ou

problemas

Medo de ferir-se ou de perigo

Maior atenção a informações

sobre ameaças em potencial

Superestimações de risco nas

situações

Pensamentos automáticos

associados a perigo, risco, falta

de controle, incapacidade

Subestimações da capacidade de

enfrentar as situações temidas

Interpretações errôneas dos

estímulos corporais

Desesperança

Baixa auto-estima

Visão negativa do ambiente

Pensamentos automáticos com

temas negativos

Atribuições errôneas

Superestimações de feedback

negativo


Desempenho comprometido

nas tarefas cognitivas

que requeiram esforço ou

pensamento abstrato

Fonte: Adaptado de Wright et al., 2003.



Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


25

ções aos eventos da vida que são envie-

sadas em sua própria direção interna. As-

sim, indivíduos deprimidos comumente

assumem culpa excessiva pelos eventos

negativos. Por sua vez, pessoas não-depri-

midas têm maior probabilidade de ver

acontecimentos nocivos como provenien-

tes de fontes externas, como má sorte, des-

tino ou as atitudes dos outros.

2. Global versus específico. Em vez de ver os

eventos negativos somente com uma rele-

vância isolada ou limitada, pessoas com

depressão podem concluir que essas ocor-

rências têm implicações de longo alcance,

globais ou totalmente abrangentes. Pes-

soas que não são deprimidas têm uma ca-

pacidade melhor de isolar eventos negati-

vos e evitar que tenham um efeito exten-

sivo sobre a auto-estima e as respostas

comportamentais.

3. Fixo versus mutável. Na depressão, situa-

ções negativas ou problemáticas são vis-

tas como imutáveis e improváveis de me-

lhorar no futuro. Um estilo mais saudável

de pensamento é observado em pessoas

não-deprimidas, que acreditam, mais fre-

qüentemente, que as condições ou circuns-

tâncias negativas regridirão com o tempo

(p. ex., “isso vai passar”).

As pesquisas sobre os estilos atributivos

na depressão têm sido criticadas, porque os

primeiros estudos foram realizados com estu-

dantes e populações não-clínicas. Outras pes-

quisas realizadas com pacientes cuidadosamen-

te diagnosticados com depressão também pro-

duziram resultados inconsistentes (Wright et

al., 2003). No entanto, o peso das evidências

dá suporte ao conceito de que as atribuições

podem ser distorcidas na depressão e que os

métodos de TCC podem ser úteis para reverter

esse tipo de processamento cognitivo tenden-

cioso. Em nosso trabalho clínico, descobrimos

que muitos pacientes deprimidos conseguem

assimilar prontamente o conceito de que seu

estilo de pensamento está tendencioso na di-

reção de atribuições internas, globais e fixas.

Distorções na resposta ao feedback

Uma série de pesquisas sobre como as

pessoas respondem ao feedback revelou dife-

renças entre pessoas deprimidas e não-depri-

midas, as quais têm implicações significativas

para a terapia. Descobriu-se que indivíduos de-

primidos subestimam a quantidade de feedback

positivo recebido e despendem menor esforço

às tarefas depois de lhe dizerem que seu de-

sempenho é ruim (D. A. Clark et al., 1999;

DeMonbreun e Craighead, 1977; Klein et al.,

1976; Loeb et al., 1971; Wenzlaff e Grozier,

1988). Indivíduos não-deprimidos apresentam

padrões que podem indicar um viés positivo que

serve a si mesmos – eles podem ouvir feedback

mais positivo do que aquele realmente dado

ou minimizar a relevância de feedback negati-

vo (Alloy e Ahrens, 1987; Rizley, 1978).

Como um dos objetivos da TCC é ajudar

os pacientes a desenvolverem um estilo acu-

rado e racional de processamento de informa-

ções, o terapeuta precisa reconhecer e abordar

possíveis distorções de feedback. Um dos prin-

cipais métodos para fazer isso – dar e solicitar

feedback detalhado em sessões de terapia – é

descrito nos Capítulos 2 e 4. Estas técnicas uti-

lizam a experiência da terapia como uma opor-

tunidade para aprender a ouvir, reagir e dar

feedback de maneira apropriada.

Estilo de pensamento em

transtornos de ansiedade

Pessoas que apresentam transtornos de

ansiedade demonstraram ter vários vieses ca-

racterísticos no processamento de informações.

Uma dessas áreas de disfunção é um nível ele-

vado de atenção a informações no ambiente

sobre ameaças em potencial (Matthews e

MacLeod, 1987). Por exemplo, a mulher com

fobia de elevador, descrita na Tabela 1.1, pode

ouvir um rangido ou outros sons em um eleva-

dor que a deixam preocupada com sua seguran-

ça. Uma pessoa que não tenha esse medo pro-

vavelmente prestará menos ou nenhuma aten-




26

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

ção a esses estímulos. Pessoas com transtor-

nos de ansiedade também, comumente, vêem

os ativadores de seu medo como sendo perigo-

sos de maneira não-realista ou com potencial

para feri-las (Fitzgerald e Phillips, 1991). Mui-

tos indivíduos com transtorno de pânico têm

medo de que os ataques de pânico – ou as situa-

ções que os induzem – possam causar danos

catastróficos, talvez até mesmo ataque cardía-

co, derrame e morte.

Outros estudos de processamento de in-

formações demonstraram que pacientes com

transtornos de ansiedade freqüentemente fa-

zem uma estimativa reduzida de sua capaci-

dade de enfrentar ou lidar com as situações

carregadas de medo, têm sensação de falta de

controle e alta freqüência de auto-afirmações

negativas, interpretações errôneas dos estímu-

los corporais e estimativas exageradas do ris-

co de calamidades futuras (Glass e Furlong,

1990; Ingram e Kendall, 1987; McNally e Foa,

1987; Wright et al., 2003). Ter consciência des-

ses diferentes tipos de processamento tenden-

cioso de informações pode ajudar os terapeutas

a planejarem e implementarem o tratamento

para transtornos de ansiedade.

Aprendizagem, memória

e capacidade cognitiva

A depressão geralmente é associada a

comprometimentos substanciais na capacida-

de de se concentrar e no desempenho das fun-

ções de aprendizagem e memória, que exigem

esforço ou abstração (Weingartner et al.,

1981). Também foram observadas reduções na

capacidade de resolver problemas e no desem-

penho de tarefas tanto na depressão como nos

transtornos de ansiedade (D. A. Clark et al.,

1990; Ingram e Kendall, 1987). Na TCC, esses

déficits de desempenho cognitivo são aborda-

dos com intervenções específicas (p. ex.,

estruturação, métodos psicoeducativos e en-

saio) destinadas a melhorar a aprendizagem e

auxiliar os pacientes a aprimorar suas habili-

dades de solução de problemas (ver Capítulo

4, “Estruturação e educação”).

VISÃO GERAL DOS MÉTODOS DE TERAPIA

Quando começam a aprender a TCC, os

terapeutas às vezes cometem o erro de ver essa

abordagem como apenas um conjunto de téc-

nicas ou intervenções. Assim, eles passam ra-

pidamente por alguns dos ingredientes mais

importantes da TCC e partem diretamente para

a implementação de técnicas, como o registro

de pensamentos, a programação de atividades

ou a dessensibilização. É fácil cair nessa arma-

dilha, já que a TCC é conhecida por suas in-

tervenções eficazes e pelo fato de os pacientes

geralmente gostarem de se envolver em exer-

cícios específicos. Mas, se você se focar pre-

maturamente ou muito fortemente na imple-

mentação das técnicas, perderá a essência da

TCC.


Antes de escolher e aplicar técnicas, é pre-

ciso desenvolver uma conceitualização indivi-

dualizada que conecte diretamente as teorias

cognitivo-comportamentais à estrutura psico-

lógica única do paciente e sua constelação de

problemas (ver Capítulo 3, “Avaliação e formu-

lação”). A conceitualização de caso é um guia

essencial para o trabalho dos terapeutas cog-

nitivo-comportamentais. Outras características

centrais da TCC incluem um relacionamento

terapêutico altamente colaborativo, aplicação

hábil de métodos de questionamento socrático

e estruturação e psicoeducação eficazes (con-

forme Tabela 1.4). Este livro destina-se a ajudá-

lo a adquirir as habilidades gerais cruciais na

TCC, além de aprender intervenções específi-

cas para quadros psiquiátricos comuns. Como

introdução às descrições detalhadas em capí-

tulos posteriores, fornecemos aqui uma breve

visão geral dos métodos de tratamento.

Duração e foco da terapia

A TCC é uma terapia voltada para o pro-

blema geralmente aplicada em um formato de

curto prazo. O tratamento para depressão ou

transtornos de ansiedade descomplicados nor-

malmente dura de 5 a 20 sessões. Entretanto,

cursos mais longos de TCC podem ser neces-



Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


27

torno de pânico (Newman et al., 1997). Um

outro formato para sessões abreviadas de tera-

pia às vezes é usado por psiquiatras experien-

tes em TCC. São empregadas sessões curtas

com medicações e auxiliares de tratamento,

como a terapia assistida por computador e li-

vros de auto-ajuda, como alternativa à tradicio-

nal “hora de 50 minutos”.

A TCC concentra-se primordialmente no

aqui-e-agora. No entanto, é essencial ter uma

perspectiva longitudinal – incluindo a consi-

deração do desenvolvimento na primeira in-

fância, histórico familiar, traumas, experiências

evolutivas positivas e negativas, educação, his-

tória de trabalho e influências sociais – para

entender completamente o paciente e planejar

o tratamento. É enfatizada uma abordagem vol-

tada para o problema porque a atenção às ques-

tões atuais ajuda a estimular o desenvolvimento

de planos de ação para combater sintomas co-

mo desesperança, desamparo, evitação e pro-

crastinação. Além disso, as respostas cognitivas

e comportamentais a eventos recentes são mais

acessíveis e verificáveis do que as reações a

ocorrências no passado distante. Um benefício

adicional de trabalhar primordialmente no fun-

cionamento atual é uma redução da dependên-

cia e da regressão no relacionamento terapêu-

tico (Wright et al., 2003).

Conceitualização de caso

Quando estamos em sessões de TCC e fa-

zemos um bom trabalho, sentimos que a con-

ceitualização do caso norteia diretamente cada

sários se houver condições co-mórbidas ou se

o paciente possuir sintomas crônicos ou resis-

tentes a tratamento. A TCC para transtornos

de personalidade, psicoses ou transtorno bipo-

lar pode precisar ser estendida para além das

20 sessões. Além disso, pacientes com doen-

ças crônicas ou recorrentes podem se benefi-

ciar com um desenho de terapia no qual a maior

parte da TCC é mais pesada nos primeiros

meses de tratamento (i.e., com visitas sema-

nais), mas depois o terapeuta continua a aten-

der o paciente em sessões de reforço intermi-

tentes por períodos mais longos. Psiquiatras ex-

perientes nesse método podem usar a TCC em

combinação com farmacoterapia em sessões

curtas durante a fase de manutenção de de-

pressão recorrente, transtorno bipolar ou ou-

tras doenças crônicas.

A TCC normalmente é aplicada em ses-

sões de 45 a 50 minutos. Mas sessões mais lon-

gas têm sido implementadas com sucesso para

o rápido tratamento de pacientes com trans-

tornos de ansiedade (Öst et al., 2001). Sessões

de menos de 50 minutos normalmente são re-

comendadas para pacientes internados, pessoas

com psicose e outros com sintomas graves que

interferem substancialmente na concentração

(Kingdon e Turkington, 2004; Stuart et al.,

1997; Wright et al., 1992). Além disso, como

será detalhado no Capítulo 4, sessões curtas

de 25 minutos provaram ser eficazes para o

tratamento de depressão se combinadas com

um programa auxiliar via computador (Wright

et al., 2005). Uma forma breve de TCC aplica-

da em combinação com um programa de com-

putador foi descrita para o tratamento de trans-

TABELA 1.4  •  Métodos principais de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Foco voltado para o problema

Conceitualização de caso individualizada

Relacionamento terapêutico empírico colaborativo

Questionamento socrático

Uso de estruturação, psicoeducação e ensaio para melhorar a aprendizagem

Evocação e modificação de pensamentos automáticos

Descoberta e modificação de esquemas

Métodos comportamentais para reverter padrões de desamparo, comportamento autodestrutivo e evitação

Desenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a evitar a recaída




28

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

pergunta, cada resposta não-verbal, cada in-

tervenção e o conjunto de ajustes que fazemos

no estilo terapêutico para aprimorar a comu-

nicação com o paciente. Em outras palavras,

temos uma estratégia cuidadosamente pensa-

da e não fazemos terapia pela nossa cabeça,

jogando com um conjunto de técnicas. Para

aprender a se tornar um terapeuta cognitivo-

comportamental eficaz, é preciso praticar e de-

senvolver formulações que reúnam informa-

ções da avaliação diagnóstica, das observações

sobre o histórico específico do paciente e da

teoria cognitivo-comportamental em um pla-

no de tratamento detalhado. Os métodos de

conceitualização de caso são abordados no Ca-

pítulo 3.

Relação terapêutica

Várias das características das relações te-

rapêuticas adequadas são compartilhadas en-

tre a TCC, a terapia psicodinâmica, as terapias

não-dirigidas e outras formas comuns de psi-

coterapia. Esses atributos incluem compreen-

são, gentileza e empatia. Como todos os bons

terapeutas, os terapeutas da TCC também de-

vem ter a capacidade de gerar confiança e de-

monstrar serenidade quando sob pressão.

Mas, em comparação com outras terapias co-

nhecidas, a relação terapêutica na TCC se di-

fere por ser orientada para um alto grau de

colaboração, por seu foco fortemente empírico

e pelo uso de intervenções direcionadas para a

ação.


Beck e colaboradores (1979) utilizam o

termo empirismo colaborativo para descrever a

relação terapêutica na TCC. Eles trabalham jun-

tos como uma equipe investigativa, desenvol-

vendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de

enfrentamento de uma série de cognições e

comportamentos. Eles então colaboram no de-

senvolvimento de um estilo mais saudável de

pensamento e de habilidades de enfrentamento

e na reversão de padrões improdutivos de com-

portamento. Os terapeutas cognitivo-comporta-

mentais são normalmente mais ativos do que

os terapeutas de outras formas de terapia. Eles

ajudam a estruturar as sessões, dão feedback e

orientam os pacientes sobre como usar os mé-

todos da TCC.

Os pacientes também são incentivados a

assumir responsabilidade na relação terapêu-

tica. Eles são solicitados a dar feedback ao

terapeuta, a ajudar a estabelecer a programa-

ção para as sessões de terapia e a trabalhar

na prática das intervenções da TCC em situa-

ções da vida cotidiana. De modo geral, a rela-

ção terapêutica na TCC se caracteriza pela

abertura na comunicação e por uma aborda-

gem focada para o trabalho, pragmática e vol-

tada para o senso de equipe no manejo dos

problemas.

Questionamento socrático

O estilo de questionamento usado na TCC

baseia-se em uma relação empírica colaborativa

e tem o objetivo de ajudar os pacientes a reco-

nhecerem e modificarem o pensamento desa-

daptativo. O questionamento socrático consiste

em fazer perguntas ao paciente que estimu-

lem a curiosidade e o desejo de inquirir. Em

vez de uma apresentação didática dos concei-

tos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que

o paciente se envolva no processo de aprendi-

zagem. Uma forma especial de questionamento

socrático é a descoberta guiada, por meio da

qual o terapeuta faz uma série de perguntas

indutivas para revelar padrões disfuncionais de

pensamento ou comportamento.

Estruturação e psicoeducação

A TCC utiliza métodos de estruturação,

como o estabelecimento de agenda e feedback,

para maximizar a eficiência das sessões de tra-

tamento, ajudar os pacientes a organizar seus

esforços em direção à recuperação e intensifi-

car o aprendizado. A agenda da sessão é feita

de forma a dar um direcionamento claro à ses-

são e permitir a mensuração do progresso. Por

exemplo, itens bem-articulados da agenda po-

dem ser “desenvolver um plano para voltar ao

trabalho”, “reduzir a tensão no relacionamen-




Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental

     


29

to com meu filho” ou “encontrar maneiras de

superar o divórcio”.

Durante a sessão, o terapeuta orienta o

paciente no uso da agenda para explorar pro-

dutivamente tópicos importantes e tenta evi-

tar digressões que têm pouca chance de aju-

dar a atingir os objetivos do tratamento. Con-

tudo, os terapeutas têm bastante espaço para

desviar-se da agenda se novos tópicos ou idéias

importantes forem identificados ou se o fato

de permanecer na agenda atual não estiver

produzindo os resultados desejados. Tanto o

paciente quanto o terapeuta dão e recebem

feedback para confirmar a compreensão e para

moldar o direcionamento da sessão.

São utilizados vários métodos psicoedu-

cativos na TCC. As experiências de ensino nas

sessões normalmente envolvem usar situações

da vida do paciente para ilustrar os concei-

tos. Comumente, o terapeuta dá breves expli-

cações e as acompanha com perguntas que pro-

movam o envolvimento do paciente no proces-

so de aprendizagem. Várias ferramentas estão

disponíveis para auxiliar os terapeutas a pro-

mover a psicoeducação. Alguns exemplos são

a leitura de livros de auto-ajuda, apostilas,

questionários de avaliação e programas de

computador. O Capítulo 4, “Estruturação e

educação”, traz uma descrição completa des-

sas ferramentas.

Reestruturação cognitiva

Uma grande parte da TCC é dedicada a

ajudar o paciente a reconhecer e modificar es-

quemas e pensamentos automáticos desadap-

tativos. O método mais freqüentemente usado

é o questionamento socrático. Registros de pen-

samento também são bastante utilizados na

TCC. Identificar pensamentos automáticos  sob

a forma escrita pode, muitas vezes, incitar um

estilo mais racional de pensamento.

Outros métodos comumente usados in-

cluem identificar erros cognitivos, examinar as

evidências (análise pró e contra), reatribuição

(modificar o estilo atributivo), listar alternati-

vas racionais e ensaio cognitivo. Esta última

técnica consiste em praticar uma nova manei-

ra de pensar por meio da geração de imagens

mentais ou role-play. Isso pode ser feito em ses-

sões durante o tratamento com a ajuda do

terapeuta. Ou, depois de ganhar experiência

no uso de métodos de ensaio, o paciente pode

ter como tarefa praticar sozinho em casa.

A estratégia geral de reestruturação cogni-

tiva é identificar pensamentos automáticos e

esquemas nas sessões de terapia, ensinar habi-

lidades para mudar cognições e, depois, fazer

os pacientes realizarem uma série de exercí-

cios intersessões planejados para expandir os

aprendizados da terapia às situações do mun-

do real. Normalmente, é necessária a prática

repetitiva até que os pacientes possam modifi-

car prontamente cognições desadaptativas ar-

raigadas.

Métodos comportamentais

O modelo de TCC enfatiza que a relação

entre cognição e comportamento é uma via

de duas mãos. As intervenções cognitivas des-

critas acima, se implementadas com sucesso,

têm probabilidade de ter efeitos salutares no

comportamento. Da mesma forma, mudanças

positivas no comportamento normalmente

estão associadas a uma melhor perspectiva

cognitiva.

A maioria das técnicas comportamentais

usadas na TCC destina-se a ajudar as pessoas a:

1. romper padrões de evitação ou desespe-

rança;


2. enfrentar gradativamente situações temi-

das;


3. desenvolver habilidades de enfrentamento;

4. reduzir emoções dolorosas ou excitação

autônomica.

No Capítulo 6, “Métodos comporta-

mentais I: melhorando a energia, concluindo

tarefas e solucionando problemas”, e no Capí-

tulo 7, “Métodos comportamentais II: reduzin-

do a ansiedade e quebrando padrões de evita-

ção”, detalhamos métodos comportamentais



30

     Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

eficazes para a depressão e os transtornos de

ansiedade. Algumas das intervenções mais im-

portantes que você aprenderá são ativação

comportamental, exposição hierárquica (des-

sensibilização sistemática), prescrição gradual

de tarefas, programação de atividades e even-

tos prazerosos, treinamento de respiração e

treinamento de relaxamento. Essas técnicas po-

dem servir como ferramentas poderosas para

ajudar a reduzir sintomas e promover mudan-

ças positivas.

Desenvolvimento de habilidades de TCC

para ajudar a prevenir a recaída

Uma das vantagens da abordagem da TCC

é a aquisição de habilidades que podem redu-

zir o risco de recaída. Aprender como reconhe-

cer e mudar pensamentos automáticos, utili-

zar métodos comportamentais comuns e im-

plementar as outras intervenções descritas an-

teriormente neste capítulo podem ajudar os pa-

cientes a lidar futuramente com ativadores dos

sintomas. Por exemplo, uma pessoa que apren-

de a reconhecer erros cognitivos nos pensamen-

tos automáticos pode ser mais capaz de evitar

o pensamento catastrófico em situações estres-

santes com as quais poderá se deparar após o

término da terapia. Durante as fases finais da

TCC, em geral o terapeuta se concentra espe-

cificamente na prevenção da recaída ao aju-

dar o paciente a identificar problemas em po-

tencial, os quais têm uma alta probabilidade

de causar dificuldades. Depois, são utilizadas

técnicas de treinamento para praticar manei-

ras eficazes de enfrentamento.

Para ilustrar a abordagem da TCC à pre-

venção da recaída, pense no caso de uma pes-

soa que está recebendo alta de uma unidade

hospitalar após uma tentativa de suicídio. Em-

bora o indivíduo possa estar bem melhor e não

esteja apresentando ideação suicida, um bom

plano de tratamento cognitivo-comportamental

incluiria a discussão dos possíveis desafios de

retornar para casa e ao trabalho, seguido de

orientação sobre as maneiras de lidar com es-

ses desafios. É provável que a TCC com esse

paciente também inclua o desenvolvimento de

um plano específico anti-suicida.

RESUMO


A TCC é uma das formas mais amplamen-

te praticadas de psicoterapia para transtornos

psiquiátricos. Essa abordagem de tratamento

se baseia em preceitos sobre a função da cog-

nição no controle da emoção e dos comporta-

mento humanos, os quais foram traçados atra-

vés de escritos de filósofos desde a Antigüida-

de até os dias de hoje. Os construtos que defi-

nem a TCC foram desenvolvidos por Aaron T.

Beck e outros psiquiatras e psicólogos influen-

tes, a partir dos anos de 1960. A TCC distin-

gue-se por uma grande quantidade de pesqui-

sas que examinaram suas teorias básicas e de-

monstraram a eficácia do tratamento.

O processo de aprendizagem para se tor-

nar um terapeuta cognitivo-comportamental

qualificado envolve estudar as teorias e os mé-

todos básicos, examinar exemplos de interven-

ções de TCC e praticar essa abordagem de tra-

tamento com pacientes. Neste capítulo, intro-

duzimos os conceitos centrais da TCC, como o

modelo cognitivo-comportamental, a importân-

cia de reconhecer e modificar pensamentos au-

tomáticos, a influência dos esquemas no proces-

samento de informações e na psicopatologia e

a função-chave dos princípios comportamentais

no planejamento das intervenções de tratamen-

to. Os capítulos seguintes trazem explicações de-

talhadas e ilustrações a respeito de como colo-

car os princípios básicos da TCC em prática.

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