Neurociências Tratamento Trombolítico no



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3 - HISTÓRICO

Visto que o mecanismo patogênico do AVCi é a

obstrução tromboembólica de uma artéria cerebral, o uso

de um agente com propriedades de lise desse trombo

seria a escolha lógica. Foi ainda na década de 50 quando

ocorreram os primeiros casos de AVCi em que um agente

trombolítico foi usado, mas sem sucesso. A ausência de

tomografia computadorizada (TC) foi um das causas

desse insucesso, pois alguns pacientes com hemorragia

intracraniana foram tratados com trombólise, piorando

sobremaneira a evolução natural desses casos. Em 1985,

Zivin et al. demonstraram que o ativador tissular de

plasminogênio recombinante (rt-PA) foi eficaz em

promover recanalização arterial em modelos

experimentais de ratos 

6

. Desde então, a comunidade



médica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito

de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro, uma

droga que promovesse a recanalização arterial com

mínimos efeitos colaterais.

Tentando extrapolar os resultados obtidos no

tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), vários

estudos com estreptoquinase foram planejados e

executados. Entretanto tais estudos evidenciaram altos

níveis de hemorragia intracraniana e resultados

desfavoráveis. 

 

Os estudos 



Multicenter Acute Stroke Trial-

Europe (MAST-E), o Australia Streptokinase  (ASK), e o

Multicenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I), avaliaram o

uso de estreptoquinase endovenosa na dose de 1.5 M UI

em pacientes com AVCi na fase hiperaguda, e tiveram

que ser prematuramente encerrados em razão da

excessiva mortalidade e das hemorragias intracranianas

sintomáticas nos pacientes tratados, quando

comparados com o grupo que fez uso de placebo 

7-9


.

A estreptoquinase foi a primeira droga trombolítica

utilizada em seres humanos, mas sua eficácia no AVCi

não pôde ser comprovada. Vários fatores contribuíram

para o insucesso da estreptoquinase. Os pacientes foram

tratados em média 4,2 horas após a instalação dos

sintomas, janela temporal maior que a usada nos

estudos posteriores com rt-PA. Os critérios de inclusão

também não foram tão rigorosos quanto aos estudos com

rt-PA, e pacientes com sinais precoces de infarto maior à

TC não foram excluídos. Um outro aspecto negativo na

metodologia desses estudos foi que a dose de

estreptoquinase utilizada foi a mesma usada nos estudos

de IAM, e não houve escalonamento prévio da dose a fim

de se estabelecer qual seria a menor dose eficaz. Tais

críticas suscitam a possibilidade de uma eventual eficácia

da estreptoquinase no AVCi, caso a mesma seja utilizada

em doses menores e numa janela de tempo mais curta.

Esta hipótese ainda não foi testada.

Baseados no sucesso do rt-PA em promover

recanalização em modelos experimentais, estudos pilotos

com esta droga foram iniciados na década de 80 a fim de

se estabelecer o tempo ideal e a dose segura no AVCi 

10-


12

. Os resultados dos estudos pilotos foram fundamentais

para o planejamento do 

NINDS t-PA Stroke Study 

13

, o


primeiro grande estudo randomizado que demonstrou

benefício do uso de um agente trombolítico no AVCi na

fase hiperaguda. Foram basicamente os resultados

desse estudo que fundamentaram a aprovação do uso

do rt-PA pelo 

Food and Drug Administration (FDA) para o

tratamento do AVCi, desde que usado numa janela de até

3 horas do início da instalação do quadro.






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