Hipertensão pulmonar



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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo


Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira

Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM


Diagnóstico


Kenneth. Chest 2002;121:877–905.

*

Apresentação clínica


PIOPED (n=117)

ICOPER (n=2.210)

RIETE (n=3.391)

Dispneia

73%

82%

83%

Taquicardia

70%

ND

ND

Dor torácica

66%

49%

54%

Tosse

37%

20%

ND

Hemoptise

13%

7%

6%

Síncope

ND

14%

16%

Crepitações

51%

ND

ND

Sintomas inespecíficos!

Stein. Chest 1991;100:598-603.

Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.

Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.


Fatores de risco

  • Fratura de fêmur ou quadril
  • Prótese de joelho ou quadril
  • Cirurgias maiores (abdominal/pélvica)
  • Politrauma / TRM
  • Artroscopia de joelho
  • Acesso venoso central
  • Quimioterapia
  • ICC / DPOC
  • Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral
  • AVC com sequela motora
  • Neoplasia
  • Período pós-parto
  • TEV prévia
  • Trombofilia
  • Imobilização > 3 dias
  • Viagem prolongada
  • Idade avançada
  • Cirurgia videolaparoscópica
  • Obesidade
  • Gestação
  • Varizes MMIII

Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
    • D-dímero
    • Gasometria arterial
    • RX tórax
    • BNP ou NT-pró-BNP, troponina
    • ECG, ecocardiograma

Testes de apoio
    • Cintilografia pulmonar V/Q
    • Angiotomografia (TC “protocolo TEP”)
    • Angiografia

Testes de confirmação

Probabilidade clínica

Suspeita clínica

(+ exames complementares):

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Exame de imagem

(teste de confirmação)

Escores de probabilidade clínica

  • Wells
  • Genebra
  • PERC (PE rule-out criteria)
  • Impressão clínica

Risco baixo

Risco moderado

Risco

alto


TEP improvável

TEP provável


Escore de Wells


Critérios

Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)

3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3,0

FC > 100 bpm

1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias

1,5

Hemoptise

1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

1,0

Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

Probabilidade:
  • baixa < 2,0 pontos
  • intermediária 2,0 a 6,0 pontos
  • alta > 6,0 pontos

Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.

Probabilidade:
  • ≤ 4,0 improvável
  • > 4,0 provável

Escore de Genebra


Variável

Pontos

Idade

60-79 anos

≥ 80 anos


1

2


TVP ou TEP prévias

2

Cirurgia recente

3

FC > 100 bpm

1

PaCO2

< 36,2 mmHg

36,2 – 38,9 mmHg



2

1


PaO2

< 48 mmHg

48,8 – 59,9 mmHg

60 – 71,2 mmHg

71,3 – 84,2 mmHg



4

3

2



1

RX tórax

Atelectasia em faixa

Elevação da hemicúpula

diafragmática



1

1


Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7.

Critérios

Pontos

Idade > 65 anos

1

TVP ou TEP prévias

3

Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês

2

FC

75 – 94 bpm

≥ 95 bpm


3

5


Hemoptise

2

Dor à palpação do trajeto venoso em MMII

4

Edema unilateral MMII

3

Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71.

Probabilidade:
  • baixa 0 a 3 pontos
  • intermediária 4 a 10 pontos
  • alta ≥ 11 pontos

Escore de Genebra


Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.

Wells vs. Genebra


Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

Wells

original

Wells

simplificado

Genebra

revisado

Genebra rev.

simplificado

Sens.

99,5%

99,5%

99,5%

99,5%

Espec.

30%

29%

30,5%

31%

VPN

99,5%

99,4%

99,5%

99,5%

Estudo prospectivo, multicêntrico.

807 pacientes


D-dímero

  • Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica:
    • Baixa (qualquer método)
    • Intermediária (ELISA)
    • TEP improvável (ELISA)
  • Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica

Geersing. BMJ 2012;345:e6564.

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.


D-dímero

  • Condições que alteram o D-dímero:
    • Gestação > 20 semanas
    • Câncer
    • Pós-operatório
    • Idosos

Stein. Am J Med 2008;121:565-71.

D-dímero ajustado para idade


Douma. BMJ 2010;340:c1475.

Schouten. BMJ 2012;344:e2985.



< 60 anos → 500 μg/L

≥ 60 anos → 750 μg/L


PERC (PE rule-out criteria)

  • Idade ≥ 50 anos?
  • FC ≥ 100 bpm?
  • SpO2 < 95% em ar ambiente?
  • História de hemoptise?
  • Uso de estrogênio?
  • Diagnóstico prévio de TEV?
  • Cirurgia ou trauma recente?
  • (IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas)

  • Edema unilateral MMII?

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +

Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.


Caso clínico 1

  • Masculino, 74 anos
  • Dispneia súbita há 1 dia
  • AP:
    • TEP prévio após fratura de fêmur D
    • Mobilidade reduzida
    • Varizes de MMII
    • EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.
    • Edema unilateral MI D

Escore de Wells


Critérios

Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)

3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3,0

FC > 100 bpm

1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias

1,5

Hemoptise

1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

1,0

Caso clínico 1

Caso clínico 2

  • Masculino, 70 anos
  • Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h)
  • AP:
    • TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico
    • Hiperplasia prostática benigna
      • Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)
    • EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.

Escore de Wells


Critérios

Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)

3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3,0

FC > 100 bpm

1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias

1,5

Hemoptise

1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

1,0

Caso clínico 2

  • Probabilidade clínica:
    • Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)
  • Liberado do PS:
    • Síncope ↔ doxazosina ?

TEP e Viagem prolongada


Metanálise: 4.055 pacientes

Viagem ↑ 3x chance TEV

(↑18 a 26% a cada 2 horas)

Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.


Caso clínico 2

  • Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...

Escore de Wells


!

Critérios

Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)

3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3,0

FC > 100 bpm

1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias

1,5

Hemoptise

1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

1,0

Escores vs. Impressão clínica


Impressão

clínica

(15 estudos)



Wells

original

(19 estudos)



Wells

simplificado

(11 estudos)



Genebra

original

(5 estudos)



Genebra

revisado

(4 estudos)



Sens.

85%

84%

60%

84%

91%

Espec.

51%

58%

80%

50%

37%

Metanálise

55.268 pacientes

Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.

Escores vs. Impressão clínica

  • Impressão clínica:

  • AUC = 0,81
  • Wells original:

  • AUC = 0,71
  • Genebra revisado:

  • AUC = 0,61

Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].

Escores vs. Impressão clínica


Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.

R1

R2-R3

R4

Pacientes

139

245

199

Sensibilidade

35%

58%

67%

Especificidade

76%

75%

80%

VPP

17%

20%

25%

VPN

89%

94%

96%

Acurácia

71%

74%

78%

Likelihood ratio +

1,49

2,34

3,33

Qual melhor abordagem


Sinais e sintomas de TEP

Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax.



Suspeita TEP

Escore de Wells revisado

> 4 pts

TEP provável

≤ 4 pts

TEP improvável

D-dímero# positivo?

Iniciar heparina imediatamente

Angio TC* disponível imediatamente?

Angio TC* positiva?



Diagnóstico de TEP: iniciar tratamento

Suspeita de TVP?

Buscar diagnóstico alternativo

US Doppler MMII positivo?

Buscar diagnóstico alternativo

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Não

Howard. Thorax 2013;68:391-3. 

Participem !

Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias.



Veja a programação completa no site da SBPT:

http://sbpt.org.br/asma2013/congresso


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