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Classificação Classificação da Asma



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Classificação

Classificação da Asma


Classificação

Sintomas

b 2 de curta duração p/ alívio

PFE ou VEF1

(% do previsto)



Variação PFE ou VEF1

(% do previsto)



Diurno

Noturno

Intermitente

< 1X /semana

Atividades normais Exacerbações breves



< 2 X/ mês

< 1 X / semana

> 80%

< 20%

Persistente Leve

> 1X / semana, mas não todos os dias

Crises podem afetar o sono



> 2X /mês e < 1X/ semana

< 2 X / semana

> 80%

20 a 30%

Persistente Moderada

Diários

Crises podem afetar as atividades



> 1 X / semana

Diariamente

60-80%

> 30%

Persistente Grave

Contínuos, diários

Crises frequentes

Atividades limitadas


Frequentes

Diariamente

< 60%

> 30%

A gravidade da asma é definida a partir de sintomas e de achados de função pulmonar.

Classificação da Rinite Alérgica


Intermitente

Sintomas


< 4 dias /semana

ou < 4 semanas

Leve

Sono normal



Atividades normais

Esporte, laser trabalho escola

Sintomas não incomodam

Persistente

Sintomas

>4 dias /semana

e > 4 semanas

Moderada - Grave

Sono comprometido

Atividades comprometidas

Esporte, laser trabalho escola

Sintomas incomodam



Presença de sintomas oculares podem sugerir gravidade

Classificação da DPOC baseada no VEF1 (espirometria)


Classificação da gravidade da DPOC segundo GOLD

Estágio 1

DPOC Leve

VEF1/ CVF < 0,7 e VEF1 > 80% do previsto / tosse crônica e expectoração

Estágio 2

DPOC Moderada

VEF1/ CVF < 0,7 e VEF1 entre 80 e 50% do previsto

Estágio 3

DPOC Grave

VEF1/ CVF < 0,7 e VEF1 < 50% do previsto

Estágio 4

DPOC Muito Grave

VEF1/ CVF < 0,7 e VEF1 < 30% do previsto

VEF1 pós broncodilatador

Classificação da DPOC Avaliação da Dispneia


Escala de dispneia MRC adaptada

Escala

Características

1

Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso

2

Tenho falta de ar ao apressar o passo ou subir escadas ou ladeiras

3

Tenho que parar algumas vezes mesmo quando caminho no meu próprio passo ou ando mais devagar que a maioria das pessoas da minha idade

4

Preciso parar muitas vezes devido a falta ar quando caminho cerca de 100 metros ou em poucos minutos de caminhada no plano

5

Sinto tanta de ar que não saio de casa ou necessito de ajuda para me vestir

Tratamento


Controlar os sintomas

• Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo

• Permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer)

• Manter a melhor função pulmonar possível

• Evitar crises, idas a serviços de emergências e hospitalizações

• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio

• Minimizar efeitos adversos dos medicamentos

• Melhorar a qualidade de vida

Reduzir o risco de morte

Educação em asma:
  • Orientação sobre manuseio da crise
  • Orientar sobre o uso dos inaladores
  • Orientar em relação ao controle de ambiente.
  • Recomenda-se a redução da exposição a fatores desencadeantes, incluindo alérgenos/irritantes respiratórios (tabagismo) e medicamentos (betabloqueadores, inibidores da ECA, AINH).

  • CUIDADOS IMPORTANTES

    - não fume ou deixe que fumem em casa ou perto

    - mantenha a casa arejada

    -evite mofo e umidade

    -não varra nem espane. Limpe com pano úmido

    -sofás, travesseiros e colchões devem ser forrados com material impermeável

    -roupas e cobertores guardados ha muito tempo dever ser lavados ou expostos ao sol

    -evite animais e plantas dentro de casa

Objetivos do tratamento da ASMA

Tratamento

não

medicamentoso

• Aliviar os sintomas

• Prevenir progressão da doença

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Prevenir e tratar as exacerbações

• Melhorar a qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade
  • Cessação do tabagismo

  • Use desde abordagem mínima até uso de medicamentos
  • Orientação em relação ao uso da medicação inalatória
  • Reabilitação respiratória

  • Da orientação a vida ativa ao encaminhamento a setor de reabilitação
  • Avaliação e orientação nutricional
  • Apoio psicossocial
  • Oxigenioterapia domiciliar prolongada

  • solicite oximetria e/ou gasometria arterial caso de DPOC Muito Grave

Objetivos do tratamento da DPOC

Tratamento

não

medicamentoso

Medicamento

Apresentação

Via

Tipo

Salbutamol

Beta 2 de curta duração (SABA)



Spray 100mcg

Inalatória oral

Broncodilatador

Brometo de Ipratrópio

Anticolinérgico de curta duração



Spray 200mcg

Inalatória oral

Broncodilatador

Beclometasona

Corticóide inalatório (CI)



Spray 250mcg

Inalatória oral

Corticoesteróide

Formoterol

Beta 2 de longa duração (LABA)

+

Budesonida (CI)



Cápsula para inalação 6mcg+ 200mcg

Inalatória oral

Broncodilatador

+

Corticoesteróide



Beclometasona (CI)

Spray 50mcg

Inalatória nasal

Corticoesteróide

Cetirizina

Anti- histamínico



Solução 1mg/mL

Oral

Anti-histamínico

Loratadina

Anti- histamínico



Comp 10 mg

Oral

Anti-histamínico

Prednisona

Corticóide oral



Comp 20 mg e 5mg

Oral

Corticoesteróide

Prednisolona

Corticóide oral



Solução 3mg/mL

Oral

Corticoesteróide

Teofilina

Capsulas 200mg

Oral

Metilxantina

GRADE DE MEDICAÇÃO

ASMA –Tratamento Inicial antes de tratamento adequado


A conduta inicial para o paciente sem tratamento adequado prévio considera a gravidade da doença, definida a partir do perfil de sintomas atuais, histórico clinico e avaliação funcional.

Gravidade

Alívio

Manutenção

Uso de corticoide oral

Intermitente

b2 Curta duração

_______________

____________________

Persistente Leve

b2 Curta duração

C inalado em baixa dose

Uso precoce por curto período na exacerbação (5 a 10 dias)

Persistente Moderada

b2 Curta duração

C inalado em dose moderada a alta ou

C inalado em baixa dose + LABA



Uso precoce por curto período na exacerbação (5 a 10 dias)

Persistente Grave

b2 Curta duração

C inalado dose alta ou C inalado dose alta + LABA

Uso precoce por curto período na exacerbação (5 a 10 dias) e pode ser necessário uso contínuo

Asma - Avaliação do controle após intervenção


Na ausência de controle considerar:

- má adesão

- inadequação da técnica inalatória

- presença de fatores agravantes

- falta de percepção/atenção a sintomas

- diagnostico equivocado



Apos a avaliação do nível de controle deve-se utilizar a medicação baseada no nível da mesma.

CARACTERÍSTICA

CONTROLADA

PARCIALMENTE CONTROLADA

NÃO CONTROLADA

Sintomas diurnos

Nenhum a < 2/ semana

> 2/ semana

3 ou mais achados da parcialmente controlada em uma semana

Limitação das atividades

Nenhum

Qualquer

Sintomas noturnos / Despertar

Nenhum

Qualquer

Uso de medicação de alívio

< 2 x / semana

> 2x / semana

Exacerbações

Nenhuma

> 1 x /ano

> 1 x / semana

Função Pulmonar

Normal

< 80% previsto

O objetivo do tratamento medicamentoso é manter a asma controlada o maior tempo possível com a maior segurança, menores efeitos colaterais e menor custo.

Asma –Tratamento Após tratamento adequado


Estado de Controle

Conduta

Controlado

Manter o paciente na etapa

Parcialmente Controlado

Considerar aumentar a etapa de controle

Não Controlado

Aumentar a etapa até a obtenção do controle

Exacerbação (CRISE)

Conduta adequada para exacerbação

ETAPA 1A

ETAPA 2

ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

b2 Curta duração se necessário

b2 Curta duração se necessário

b2 Curta duração se necessário

b2 Curta duração se necessário

b2 Curta duração se necessário

Selecione uma opção abaixo

Selecione uma opção abaixo

Adicione 1 ou mais em relação a etapa 3

Adicione 1 ou mais em relação a etapa 4

Opção preferencial

Corticoide inalado em baixa dose

CI em baixa dose + LABA

Em < 6 anos , dose moderada de CI

CI em dose moderada a alta + LABA

Corticóide oral

Outras opções

CI em dose moderada

Teofilina

Avaliação de tratamento com

anti-IgE

CI em dose baixa + teofilina

DPOC - Tratamento


Leve

Moderada

Grave

Muito Grave

VEF1/CVF<0,7

30% < VEF1 < 50% do previsto avaliar grau de dispneia



VEF1/CVF<0,7

VEF1< 30% do previsto ou VEF 1< 50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica (IRC) solicitar gasometria arterial ou oximetria de pulso



VEF1/CVF<0,7

50% < VEF1< 80% do previsto avaliar grau de dispneia



VEF1/CVF<0,7

VEF1 > 80% do prev.

avaliar grau de dispneia


Redução dos fatores de risco (tabaco), vacinação contra influenza e pneumococo

broncodilatador (bd.) de ação curta quando necessário (salbutamol e/ou ipratrópio)



Tratamento regular com um ou mais broncodilatador de longa duração (formoterol e /ou tiotrópio); acrescente reabilitação.

Glicocorticoide inalado se houver exacerbações frequentes (budesonida).

Oxigênio domiciliar prolongado (ODP) se IRC.

Rinite Alérgica –Tratamento

Intermitente

Leve

Persistente



Leve

Intermitente Moderada/

Grave

Persistente



Moderada/

Grave


Controle ambiental

imunoterapia

Decongestionante oral ou decongestionante intra-nasal (<5 dias)

Anti-H1 não sedante oral (> 15 dias loratadina/cetirizina)



Corticosteroide intra-nasal (beclometasona / budesonida)

Tratamento das Exacerbações CRISES

Asma Aguda Avaliação da gravidade

• FC ≥120 bpm,

• FR30≥ ipm,

• Incapacidade de falar,

• Fala monossilábica,

• Uso da musculatura acessória da

respiração,

• Sudorese, tórax silencioso,

• Cianose e alteração do sensório.

No exame clínico, a aparência geral do paciente fornece o indicador mais rápido de gravidade: postura em pé, com incapacidade de assumir a posição supina


Sinais de gravidade

Asma aguda Metas do tratamento

  • Manter adequada saturação de oxigênio arterial através da suplementação de Oxigênio,
  • Aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidas administrações de Broncodilatadores,
  • Reduzir a inflamação das vias aéreas e prevenir futuras recidivas com administração de Corticosteróides.

O oxigênio B β2 agonista C corticosteróide

Rápida avaliação da gravidade: clínica, PFE, SaO2


Não consegue falar, exaustão, cianose, rebaixamento de consciência

Cuidados intensivos

Até três doses de 2-agonista a cada 10 a 30 min

Oxigênio 3l/min se SaO2  95% ou não disponível

Avaliar resposta com 30 minutos

Boa

Sem sinais de gravidade

PFE > 70%

Parcial

Redução dos sinais de gravidade

PFE 50 a 70%

Ausente /pequena

Persistência dos sinais de gravidade

PFE 35 a 50 %

Piora

Piora dos sinais de gravidade

PFE < 35%

Alta

Manter 2 via inalatória, dois a cinco jatos cada 4h por 48h.

Prednisona, ou equivalente, 1 a 2 mg/Kg, máx 60mg, via oral no PS e em casa por 7 a 10 dias.

Manter no PS

2 a cada 30 a 60min até 4h

Associar ipratópio.

Prednisona, ou equivalente, 60mg

Manter no PS

Manter 2 a cada 30 a 60min até 4h

Associar ipratópio e corticosteróide prednisona ou equivalente 60 mg

Avaliar a resposta entre uma a quatro horas

Boa

Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. PFE >70% (aceitável >50%).

ALTA

Continuar 2-agonista e dose alta, orientar técnica de uso dos dispositivos. Prednisona 40 a 60 mg por sete a 10 dias. Referir ao especialista.

Parcial ou não resposta

Sinais de gravidade ou asma de risco.

PFE <70%.

INTERNAR

Dose dos medicamentos

Aerosol dosimetrado (AD) + espaçador de grande volume

2-agonista – cinco jatos; ipratrópio – três jatos

Nebulizador de jato – soro fisiológico 3 a 5 ml, oxigênio 6L/min, máscara bem adaptada à face

2-agonista – 2,5mg(10gotas); ipratrópio – 250g (20 gotas). Pacientes graves podem beneficiar-se com o dobro da dose usual.

DPOC Definição de exacerbação


Um evento agudo caracterizado pela piora dos sintomas respiratórios do paciente além da variação normal do dia a dia e que necessita de uma modificação na medicação utilizada até então.”

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


DPOC Exacerbação

  • A causa mais comum são as infecções do trato respiratório superior e infecções da árvore traqueobrônquica .
  • Diagnóstico se baseia exclusivamente na apresentação clínica do paciente com queixa de uma alteração aguda dos sintomas que é além da variação esperada do dia a dia.
  • O objetivo do tratamento é minimizar o impacto da exacerbação atual e prevenir exacerbações subsequentes.

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Radiografia de tórax: excluir diagnósticos alternativos.

ECG: pode ajudar no diagnostico de problemas cardíacos coexistentes.

Hemograma: identificar policitemia, anemia ou sangramento.

Escarro Purulento durante uma exacerbação: indicação para iniciar tratamento empírico com antibiótico.

Testes bioquímicos: detectar distúrbios eletrolíticos, diabetes.

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

DPOC - Avaliação da Exacerbação

DPOC - Tratemento da Exacerbação


Broncodilatores: salbutamol/fenoterol 2 jatos por aerossol com espaçador ou 8 - 10 gotas (2,5mg) em 2mL solução salina no nebulizador a jato a cada 4 - 6 horas ;brometo de ipratrópio 2 a 3 jatos por aerossol com espaçador ou 20 - 40 gotas (250 - 500g) em 2mL solução salina no nebulizador a jato a cada 4 - 6 horas

Oxigênio: titular o fluxo para corrigir a hipoxemia do paciente com o objetivo de atingir saturação entre 88-92%.

Corticosteroides sistêmicos: Uma dose de 30-40 mg de prednisolona em dose única ao dia por 10-14 dias é recomendada.

Antibióticos: amoxicilina/azitromicina/levofloxacin* por 10 a 14 dias.

DPOC - Tratemento da Exacerbação


Antibióticos: devem ser administrados sempre que houver:
  • Aumento da dispneia;
  • Aumento do volume da secreção pulmonar e/ou aumento da purulência do escarro.

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Procurar possíveis causas
  • Aumentar a etapa de tratamento /avaliar curso de corticoide oral (5 a 10 dias)
  • Reavaliar no máximo em 15 dias

Diagnóstico de ASMA

Avaliar a gravidade

Leve

Moderada


Grave

Controlada

Parcialmente controlada

Não Controlada

  • Manter o tratamento
  • Reavaliar entre 3 e 6 meses
  • Procurar possíveis causas
  • Considerar mudar a etapa de tratamento
  • Reavaliar no máximo em 30 dias
  • Avaliar necessidade de ODP
  • Acompanhamento compartilhado
  • Reavaliações médicas frequentes

Diagnóstico de DPOC

Avaliar a gravidade

Leve

GOLD A


Moderada

GOLD B


Grave

GOLD C

  • Tratar conforme protocolo
  • Reavaliar em no máximo 90 dias


Sem exacerbações

Com exacerbações

Acompanhamento compartilhado

  • Manter o tratamento
  • Reavaliar entre 3 e 6 meses
  • Tratar exacerbação
  • Reavaliar classificação
  • Considerar mudar a etapa de tratamento
  • Reavaliar no máximo em 30 dias

Muito Grave

GOLD D

  • Tratar conforme protocolo
  • Avaliação da atenção secundária / terciária


ALTA COMPLEXIDADE

MÉDIA COMPLEXIDADE

ATENÇÃO BÁSICA

APS*


Sistema Piramidal Hierarquizado

Poliarquia

Fonte: Mendes, E.V. As Redes de Atenção à Saúde. ESP-MG. 2009.

Redes de Atenção à Saúde

Atenção Primária: coordenador do cuidado

*APS: Atenção Primária à Saúde

Linha de Cuidado Asma


Protocolo
  • Diagnóstico clínico
  • Iniciar tratamento
  • Avaliar função pulmonar
  • Revisão periódica e avaliação do controle

Protocolo
  • Avaliar gravidade e necessidade O2
  • β2 por via inalatória
  • Corticoide por via oral
  • Na alta encaminhar para a atenção primária sempre com medicação

Atenção Primária

Clínica da Família

Asma Leve

Asma Moderada

Asma Grave

Atenção Terciária

Hospital Universitário

Asma Grave

Espirometria

Teste cutâneo

Atenção Secundária

Centro Municipal de Saúde / Policlínica Municipal

Asma Moderada

Asma Grave

UPA /CER

Crise de Asma

Espirometria completa

Teste cutâneo

Endoscopia digestiva

Polissonografia

Asma não controlada

Dúvida diagnóstica

Comorbidade

Asma não controlada

Dúvida diagnóstica

Comorbidade

NASF


Psicólogo

Fisioterapeuta

Pediatra

Telefone com guia de referencia /contra referencia ou SISREG

Contra-referência

Acompanhamento compartilhado


Linha de Cuidado DPOC


Atenção Primária
  • Leve
  • Moderada
  • Grave
  • Muito Grave

Atenção

Terciária
  • Grave
  • Muito Grave

Atenção Secundária
  • Moderada
  • Grave
  • Muito Grave
  • Exacerbações frequentes ou
  • Necessidade de testes diagnósticos

Acompanhamento

compartilhado



UPA /CER
  • Testes diagnósticos
  • Exacerbação frequente
  • Necessidade de orientação

Referências bibliográficas


Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília :

Ministério da Saúde, 2010.

160 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25)

(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_respiratorias_cronicas.pdf)

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma - J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 (http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/SBPT_DIRETRIZES_MANEJO_ASMA_SBPT_2012.pdf)

II Consenso Brasileiro de DPOC - - J Bras Pneumol. 2004;30(Supl 5):S 1- 40 (http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf)



III Consenso Brasileiro sobre Rinites 2012 - Rev.bras. alerg. Imunopatol. – Vol.29, Nº1 (http://www.aborlccf.org.br/imageBank/CONSENSO_SOBRE_RINITE_-SP-2013-04.PDF)

http://www.goldcopd.org/other-resources-gold-teaching-slide-set.html


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