Formulário de antecedentes clínicos e termo de responsabilidade



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Formulário de antecedentes clínicos e termo de responsabilidade


Referência:

FS.MED.02

Revisão:

02

Data:

23-01-2018

PREENCHA O FORMULÁRIO NA TOTALIDADE E EM MAIÚSCULAS INFORMAÇÃO MÉDICA CONFIDENCIAL



(1) Apelido (s):

(2) Apelido (s) Anterior (es)

(3) Nº (e Tipo) do documento de identificação:



(4) Nome (s) próprio (s):

(5) Data de nascimento:



(6) Sexo

Masculino □

Feminino □


(7) Exame médico:

Inicial □

Renovação □

Revalidação □



(8) Estado emissor da licença:

(9) Classe do Certificado Médico que pretende:

1 2 □ 3 □ Outro □

(10) Tipo de licença pretendida (se candidatura inicial):



(11) Lugar e País de nascimento:

(12) Nacionalidade:

(13) Ocupação (principal):

(14) Endereço permanente:

Código postal:

País:

Nº Telefone:



Nº Telemóvel:

Correio eletrónico:





(15) Endereço postal (se diferente):

Código postal:

País:

Telefone:




(16) Empregador:

(17) Último Exame Médico:

Data:


Local:



(18) Licença (s) Aeronáutica (s) de que é titular:

Tipo:


Número:

Estado emissor:





(19) Quaisquer condicionantes/Limitações/variações na Licença/Certificado Médico?

Não □ Sim □ Pormenores:





(20) Alguma vez lhe foi recusado, suspenso ou revogado um Certificado Médico por alguma Autoridade de Licenciamento?

Não □ Sim □ Data: País:

Pormenores:



(21) Horas totais de voo:

(22) Horas de voo desde o último exame médico:

(23) Aeronave que voa atualmente:

(24) Algum acidente/incidente aeronáutico desde o último exame médico?

Não □ Sim □ Data: Local:

Pormenores:


(25) Tipo de voo pretendido:



(26) Atividade de voo atual:

Monopiloto □ Multi-piloto □





(27) Consome bebidas alcoólicas?

Não □ Sim

Se SIM, indique a quantidade média que bebe numa semana:



(29) Faz atualmente alguma medicação (mesmo que não tenha sido prescrita por Médico)?

Sim □ Não

Se SIM, diga o nome do (s) medicamento (s), a data em que o (s) iniciou, a (s) dose (s) e o motivo (diagnóstico):



(28) Fuma tabaco?

Nunca □

Já fumei □ Data em que deixou de fumar:

Sim □ Tipo, Quantidade e anos de consumo:



(30) Historial clínico: Tem ou alguma vez teve alguma das especificadas?


Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

101 Problemas com os olhos/Cirurgia aos olhos





112 Problemas do nariz, da garganta ou da fala





123 Malária ou outra doença tropical





História familiar de:





102 Uso de óculos/ lentes de contacto





113 Ferimentos na cabeça ou contusões





124 Teste de VIH positivo





140 Doenças do coração





103 Houve alteração da prescrição de óculos/lentes de contacto desde o último exame médico





114 Dores de cabeça frequentes ou severas





125 Doença transmitida por via sexual





141 Tensão Arterial elevada





104 “Febre dos fenos”/Alergias





115 Tonturas ou sensação de desmaio





126 Internamento em Hospital





142 Colesterol elevado





105 Asma/ Doença pulmonar





116 Perda de conhecimento





127 Outras doenças ou ferimentos





143 Epilepsia





106 Problemas do coração ou dos vasos sanguíneos





117 Distúrbios neurológicos, epilepsia, derrame, paralisia…





128 Consulta médica desde o último exame médico aeronáutico





144 Doenças mentais





107 Tensão arterial alta ou baixa





118 Quaisquer alterações psicológicas/psiquiátricas





129 Recusa de Seguro de vida





145 Diabetes





146 Tuberculose





108 Pedra no rim ou sangue na urina





119 Abuso de álcool/drogas ou outras substâncias





130 Recusa de Licença de voo





147 Alergia, Asma, Eczema





148 Doenças hereditárias





109 Diabetes ou alterações hormonais





120 Tentativa de suicídio





131 Inaptidão médica de/ou para o Serviço Militar





149 Glaucoma











110 Problemas de estômago, fígado ou intestinais





121 Alterações do equilíbrio necessitando de medicação







132 Concessão de pensão ou indemnização por acidente ou doença













Só para mulheres:





111 Surdez ou problemas do ouvido





122 Anemia ou outras alterações do sangue











150 Alterações ginecológicas e menstruais





151 Está grávida?





(152) Observações: Se anteriormente reportado e não tiver havido alterações desde o último exame indique-o aqui:

(31) Declaração: Declaro que considerei cuidadosamente as declarações que fiz e que, na melhor das minhas convicções, estão completas e corretas. Declaro ainda que não omiti nenhuma informação relevante ou fiz declarações enganosas. Tenho conhecimento que se tiver efetuado declarações falsas ou incorretas relativamente a este Formulário de Certificação Médica ou se não tiver cedido a necessária informação médica complementar, a Autoridade pode recusar a emissão do Certificado Médico ou retirar o que já me tiver sido concedido, sem prejuízo de qualquer acção no âmbito da legislação nacional.

AUTORIZAÇÃO PARA CEDER A INFORMAÇÃO MÉDICA: Autorizo a cedência de toda a informação médica contida neste formulário e de algum, ou todos os anexos ao Médico Avaliador da Autoridade Aeronáutica, admitindo que estes documentos são para ser usados como complemento da avaliação médica e que serão/permanecerão propriedade da Autoridade, aos quais eu e o meu Médico poderemos ter acesso, de acordo com a legislação nacional. A confidencialidade médica será sempre respeitada.

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..

Data Assinatura do (a) candidato (a) Assinatura do AME (testemunha)




PÁGINA DE INSTRUÇÃO PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO PARA CERTIFICAÇÃO MÉDICA

Este Formulário, os restantes relatórios do Exame Médico e os Exames complementares são obrigatórios, de acordo com as normas da ICAO – Anexo 1- e deverão ser concedidos à Autoridade Aeronáutica (Departamento Médico). A confidencialidade médica deverá ser sempre respeitada.

Deve ser o próprio candidato a preencher por completo este Formulário. O preenchimento deve ser efetuado em letras maiúsculas e de forma legível. Deve ser exercida pressão suficiente por forma a serem obtidas cópias legíveis. Se for necessário espaço adicional para resposta a qualquer uma das perguntas, deve utilizar uma folha branca, com a sua assinatura e data. As informações numeradas abaixo referem-se aos títulos indicados no Formulário.

NOTA: O preenchimento incompleto do Formulário e/ou de forma ilegível levam à sua recusa. Declarações falsas ou ocultação de dados podem resultar em processo criminal, recusa da candidatura e/ou anulação do Certificado Médico já concedido.



1. APELIDO (S)

Nome (s) de família



2. APELIDO (S) ANTERIOR (ES)

Se, por alguma razão, alterou o seu apelido/nome de família, indique o (s) apelido (s) anterior (es)



3. NÚMERO E TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO:

Indique o número e o tipo de documento de identificação que possui



4. NOME (S) PRÓPRIO (S):

O primeiro nome e o nome do meio (máximo de três nomes)



5. DATA DE NASCIMENTO:

Especifique na ordem: Dia (DD) Mês (MM) Ano (AAAA).

Por exemplo: 22-08-1960.


6. SEXO:

Escolha a opção correspondente.



7. EXAME MÉDICO:

Escolha a opção correspondente.

NOTA: Escolha “Inicial” caso esta seja a sua primeira candidatura nesta Autoridade, mesmo que já obtenha uma licença similar concedida por outra Autoridade.


8. ESTADO EMISSOR DA LICENÇA:

Indique o Estado que emitiu a licença anterior.



9. CLASSE DO CERTIFICADO MÉDICO QUE PRETENDE:

Escolha a opção correspondente.





10. TIPO DE LICENÇA PRETENDIDA (se candidatura inicial)

Se esta for a sua primeira candidatura nesta Autoridade, por favor indique o tipo de Licença a que se candidata.



11. LUGAR E PAÍS DE NASCIMENTO:

Estado, cidade/lugar e país de nascimento.



12. NACIONALIDADE:

Indique a sua nacionalidade.



13. OCUPAÇÃO (principal)

Indique a sua principal atividade profissional.



14. ENDEREÇO PERMANENTE:

Indique a sua residência principal, com os detalhes do contacto, telefone (s) com indicativo e correio eletrónico.



15. ENDEREÇO POSTAL (se for diferente):

Se for relevante e diferente do endereço permanente, indique o endereço postal e o número de telefone.



16. EMPREGADOR

Indique o seu Empregador.



17. ÚLTIMO EXAME MÉDICO:

Indique a data (dia/mês/ano) e local onde efetuou o último Exame Médico Aeronáutico.




18. LICENÇA (S) AERONÁUTICA (S) DE QUE É TITULAR:

Indique o tipo de licença (s) de que é titular, bem como o número da (s) sua (s) licença (s) e o Estado Emissor.



19. QUAISQUER CONDICIONANTES/LIMITAÇÕES/VARIAÇÕES NA LICENÇA/CERTIFICADO MÉDICO?

Escolha a opção correspondente e forneça os pormenores de quaisquer limitações/variações na sua Licença e/ou Certificado Médico.

Por Ex: uso de lentes corretoras.


20. ALGUMA VEZ LHE FOI RECUSADO, SUSPENSO OU REVOGADO UM CERTIFICADO MÉDICO POR ALGUMA AUTORIDADE DE LICENCIAMENTO?

Escolha “sim” se alguma vez teve o seu Certificado Médico recusado, suspenso ou revogado, mesmo que temporariamente. Indique a data, o local (país) e os detalhes e discuta com o seu Médico Aeronáutico.



21. HORAS TOTAIS DE VOO

Para Pilotos: indique o número total de horas de voo.

Não Pilotos devem preencher “NÃO SE APLICA”


22. HORAS DE VOO DESDE O ÚLTIMO EXAME MÉDICO:

Indique o número de horas de voo desde o último exame médico



23. AERONAVE QUE VOA ACTUALMENTE:

Indique o nome da principal Aeronave que voa atualmente.


Ex: Boeing 757


24. ALGUM ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO DESDE O ÚLTIMO EXAME MÉDICO?

Se “sim”, dê pormenores, indicando a data/mês/ano (DD/MM/AA) e o tipo de acidente/incidente ocorrido.




25. TIPO DE VOO PRETENDIDO:

(ex. Comercial, instrução…):

.


26. ATIVIDADE DE VOO ACTUAL: escolha a opção correta


27. SE CONSOME BEBIDAS ALCOÓLICAS, INDIQUE A QUANTIDADE CONSUMIDA DURANTE UMA SEMANA EM UNIDADES:

NOTA: 1 unidade ~ 12 g álcool; esta quantidade é standard (0.34L) e corresponde a uma garrafa ou lata de cerveja, um copo de vinho, etc.



28. FUMA TABACO?

Escolha a opção correspondente. Os fumadores deverão indicar o tipo de tabaco (ex:cigarro, charuto…) e a quantidade consumida por dia.

.


29. FAZ ATUALMENTE ALGUMA MEDICAÇÃO (MESMO QUE NÃO TENHA SIDO PRESCRITA POR MÉDICO)?

Se sim indique o nome, a dosagem e a posologia. Inclua também os medicamentos sem prescrição médica.




30. HISTORIAL CLÍNICO:

Todas as especificações indicadas do 101 ao 149 devem ser respondidas com “SIM” ou “NÃO”. Deve responder “SIM” se alguma vez tiver tido o indicado e especificar no ponto 152 (Observações). Todas as questões são importantes do ponto de vista Médico.

Itens numerados de 140 a 149 relacionam-se com o historial médico familiar.

Itens numerados de 150 a 151 são dirigidos apenas a indivíduos do sexo feminino.

Se tiver sido dada a informação no Formulário anterior e se não tiver ocorrido qualquer alteração, poderá indicar “ANTERIORMENTE INFORMADO, SEM ALTERAÇÕES”. No entanto deve preencher “SIM” no campo respectivo.


31. DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA OBTER OU CEDER INFORMAÇÃO CLÍNICA:

Não assine nem date esta secção sem que o Médico Examinador Aeronáutico (AME) o indique. O AME assinará como testemunha.






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