Diagnóstico na psicanálise: da clínica dos fenômenos à clínica da estrutura



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Diagnóstico em psiquiatria e em psicanálise (1)
Anamnese psiquiátrica:
A paciente não fala e sua história é colhida com o marido. A primeira 
internação data de 1976 por “quadro de apatia, mutismo, recusa de ingesta 
alimentar e insônia terminal”. Desde então tem sido internada constantemente 
sempre pelos mesmos motivos, nunca tendo apresentado alucinações, delírios, 
visões,   humor   exaltado   nem   mania   de   grandeza.   Não   responde   ao   exame 
clínico e o médico registra que a paciente permaneceu deitada todo o tempo. 
Ao ser chamada por seu nome, ela entreabriu os olhos em direção ao médico e 
depois   voltou   a   fechá-los.   O   médico   registra   ainda   que   a   paciente   “resiste 
ativamente às mobilizações dos membros e tranca os lábios, cerra os dentes, e 
mostra   resistência   ao   exame   físico   e   às   tentativas   de   erguê-la   do   leito” 
(Tenório, 1997)
Em razão do seu mutismo não foi possível, segundo o médico, avaliar 
suas funções psíquicas superiores (pensamento, senso-percepção, memória e 
inteligência)  o que pode ser constatado no relato da súmula psicopatológica: 
“atitude   negativista,   mutismo,   hipovigilância   e   hipotenacidade,   humor   triste, 
afeto esmaecido, hipocinesia, hipopragmatismo e negativismo ativo.” (Tenório, 
1997)
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O diagnóstico de síndrome catatônica foi concluído com o adendo de 
que “estaria mais exato se definisse a síndrome como estuporosa”. Cabe aqui 
a explicação de que ao apontar a síndrome como estuporosa esta poderia ser 
catatônica, depressiva, dissociativa ou maníaca, ou seja, se levado em conta o 
adendo ficaría-se entre a esquizofrenia, a histeria e a doença afetiva bipolar, ao 
concluir-se por síndrome catatônica fecha-se o diagnóstico em esquizofrenia. 
Além do diagnóstico sindrômico, a psiquiatria faz também o diagnóstico 
nosológico   e   o   diferencial.   Neste   caso   o   diagnóstico   nosológico   foi   de 
“transtorno   depressivo   recorrente,   episódio   atual   grave   com   sintomas 
psicóticos”   sob   o   código   F33.3   do   CID-10   e,   espantosamente,   “transtorno 
depressivo   maior  recorrente,   severo  sem  aspectos  psicóticos”  sob  o  código 
296.33   do   DSM-IV.   No   diagnóstico   diferencial   foi   indicada   a   “esquizofrenia 
catatônica” como segunda hipótese diagnóstica.
Vamos   examinar   cuidadosamente   estes   diagnósticos.   Primeiro   nos 
chama  a atenção que no  diagnóstico  nosológico apareça  uma discordância 
com   relação   a   haver   ou   não   fenômenos   psicóticos   nas   duas   classificações 
utilizadas, o CID-10 e o DSM-IV. 
Pelo   CID-10   temos   que   a   classificação   “transtorno   depressivo   maior 
recorrente”   é   uma   subcategoria   dos   “transtornos   de   humor   (afetivos)”   que 
estão, no que concerne ao interesse deste caso, desmembrados em episódios 
e transtornos. A classificação de episódio depressivo (F32) é utilizada para os 
casos em que se trata da primeira ocorrência de transtorno de humor, ficando a 
classificação ‘transtorno depressivo’ (F33) àqueles onde houve a ocorrência de 
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múltiplos episódios depressivos. 
O episódio depressivo típico  é descrito como aquele em que, 
 “o indivíduo usualmente sofre de humor deprimido, perda de interesse e 
prazer   e   energia   reduzida   levando   a   uma   fatigabilidade   aumentada   e 
atividade   diminuída.   Cansaço   marcante   após   esforços   apenas   leves   e 
comuns. Outros sintomas comuns são: concentração e atenção reduzida; 
auto-estima   e   autoconfiança   reduzidas;   idéias   de   culpa   e   inutilidade; 
visões desoladas e pessimistas do futuro; idéias ou atos autolesivos ou 
suicídio; sono perturbado e apetite diminuído.” (p. 117) 
Ele  está  dividido  entre leve,  moderado  e  grave.  Os  episódios  graves 
podem ser sem sintomas psicóticos ou com sintomas psicóticos. Os episódios 
depressivos   graves   com   sintomas   psicóticos   são   aqueles   em   que   estão 
presentes   delírios   alucinações   ou   estupor   depressivo,   sendo   que   no 
diagnóstico   diferencial   o   “estupor   depressivo   deve   ser   diferenciado   da 
esquizofrenia catatônica, do estupor dissociativo e das formas orgânicas de 
estupor.” (p.122)
O transtorno depressivo recorrente é caracterizado por: 
“(...) episódios repetidos de depressão, como especificado em episódio 
depressivo leve, moderado ou grave sem qualquer história de episódios 
independentes de elevação do humor e hiperatividade que preencham os 
critérios para mania. Contudo, a categoria deve ainda ser usada se há 
evidência de episódios breves  de elevação do humor e hiperatividade 
leves, os quais preenchem os critérios para hipomania, imediatamente 
após o episódio depressivo ( as vezes aparentemente precipitado pelo 
tratamento de uma depressão). A idade de início e a gravidade, duração e 
freqüência dos episódios de depressão são todas altamente variáveis. De 
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maneira geral, o primeiro episódio ocorre mais tardiamente do que no 
transtorno bipolar, com uma média de idade de início na quinta década.” 
( p.122) 
São sete os tipos de transtornos depressivos recorrentes divididos pelo 
estado atual ou em remissão. Dentre os transtornos depressivos recorrentes 
temos os sem sintomas psicóticos e com sintomas psicóticos, sendo esta a sua 
única diferença, tendo ambos  a  característica  de  apresentarem  pelo  menos 
dois episódios depressivos de duração mínima de duas semanas com vários 
meses sem nenhuma alteração significativa do humor.
Já o DSM-IV não classifica os episódios apesar de descrevê-los e utilizá-
los como “blocos de construção” para o diagnóstico dos transtornos. São todos 
Transtornos   de   Humor   que   se   dividem   em   “Transtornos   Depressivos, 
Transtornos Bipolares e dois transtornos baseados na etiologia – Transtorno de 
Humor Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Humor Induzido 
por Substâncias.” (p.303) Os Transtornos Depressivos, por sua vez, se dividem 
em   Transtorno   Depressivo   Maior,   Transtorno   Distímico   e   Transtorno 
Depressivo   Sem   Outra   Especificação,   e   se   diferenciam   dos   Transtornos 
Bipolares pela total ausência de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco. 
“O   Transtorno   Depressivo   Maior   caracteriza-se   por   um   ou   mais 
Episódios Depressivos Maiores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor 
deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro 
sintomas adicionais de depressão)” (p.303) 
O   critério   para   ‘recorrente’   diz   respeito   ao   número   de   episódios 
depressivos que tem que preencher a condição de ter acontecido duas ou mais 
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vezes. O especificador ‘severo sem aspectos psicóticos’ diz respeito ao fato de 
apresentar a maioria dos sintomas que caracterizam um episódio depressivo e 
de “uma incapacitação claramente observável” (p.359), sendo que “os sintomas 
interferem   acentuadamente   no   funcionamento   ocupacional,   em   atividades 
habituais   ou   relacionamentos   com   outros”   (p.360).   O   especificador   para   a 
cronicidade do caso diz respeito ao fato de “todos os critérios para Episódio 
Depressivo   Maior   foram   satisfeitos   continuamente,   no   mínimo   durante   os 
últimos 2 anos” (p. 364). Para o especificador ‘com características catatônicas’ 
os critérios são:  “imobilidade motora evidenciada por  catalepsia ou estupor; 
atividade motora excessiva (aparentemente sem propósito e não influenciada 
por   estímulos   externos),   negativismo   extremo   (resistência   aparentemente 
imotivada   a   todas   as   instruções,   ou   manutenção   de   uma   postura   rígida, 
contrariando   tentativas   de   mobilização)   ou   mutismo;   peculiaridades   do 
movimento   voluntário,   evidenciadas   por   posturas   (adoção   voluntária   de 
posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos 
proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes; ecolalia ou ecopraxia” (p.365). 
O quadro clínico deve apresentar pelo menos dois destes critérios.
Pela   exaustiva   descrição   sintomatológica   que   procedemos   podemos 
detectar algumas questões. A princípio temos uma classificação nos moldes da 
botânica onde cada elemento observado é descrito e classificado e, a partir da 
soma da classificação de cada elemento, temos uma classificação do quadro 
como um todo. Este critério aponta para uma metodologia onde a soma das 
partes   faz   o   todo.   Este   todo   se   complica   quando   nem   todos   os   critérios 
previstos para fazerem parte de um quadro se positivam. Este é o caso, acima 
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relatado, da paciente que, apesar de apresentar o fenômeno do estupor, não 
apresenta   as   características   esperadas   pelo   CID-10  no   item   ‘com   sintomas 
psicóticos’. Mesmo no DSM-IV o que se nota é que ela preenche minimamente 
os critérios para ‘com características catatônicas’. Entendemos que este deve 
ter sido, justamente, o obstáculo à uma classificação única e precisa pretendida 
pela equipe clínica.
Poderíamos comparar esta forma descritiva à de Hipócrates? (cf. cap. 1 
desta dissertação). Acreditamos que não, pois Hipócrates não só descrevia os 
fenômenos como também estabelecia relações entre eles buscando com isso 
uma forma de causalidade. É exatamente desta tarefa que as classificações 
modernas (CID e DSM) se eximem.
Poderíamos   buscar   a   gênese   do   diagnóstico   atual   na   tradição   da 
fenomenologia   de   Jaspers?   Também   acreditamos   que   não,   já   que   Jaspers 
mantinha uma disposição férrea para compreender as afecções psíquicas a 
partir   da   vivência   dos   pacientes,   portanto,   de   uma   posição   empática   e 
relacional.   A   proposta   das   classificações   atuais   é   justamente   retirar   a 
subjetividade do médico, visando com isso um campo neutro e universal de 
observação.   De   onde   então   viriam   os   métodos   atuais   de   diagnóstico 
psiquiátrico? De Bichat?  
As classificações anteriores, DSM-I e II, principalmente, foram acusadas 
de   estarem   contaminadas   pela   psicanálise   e   procedeu-se   a   uma   varredura 
desta influência para a confecção das atuais classificações. Então, vamos partir 
daí. O que teria de verdade nesta acusação? Talvez o fato da psicanálise não 
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estar inserida numa metodologia de observação-descrição. 
No  caso  apresentado  acima  podemos  comparar estas  duas  posições 
utilizando, para fins de contraponto, a entrevista psicanalítica feita com esta 
paciente.
Necessário   esclarecer   que,   neste   caso,   a   entrevista   psicanalítica   foi 
pedida pela equipe clínica
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 devido a uma dúvida diagnóstica surgida a partir do 
momento em que esta equipe não cedeu às pressões da família e não aplicou 
o eletrochoque. Foi utilizada medicação benzodiazepínica e visitas constantes 
ao leito da paciente. No final de duas semanas a paciente saiu da crise e a 
equipe que, mesmo acreditando e apostando na sua conduta, acabou por se 
surpreender com o resultado. Este resultado funcionou como resposta à prova 
terapêutica que a equipe fez. A dúvida foi: como pode um estupor catatônico 
ser debelado com benzodiazepínicos e conversas ao leito? Com esta pergunta 
surgiu a dúvida em relação ao diagnóstico do caso.

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