Diagnóstico na psicanálise: da clínica dos fenômenos à clínica da estrutura



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Diagnóstico em psiquiatria e em psicanálise (1)
O diagnóstico pelo DSM IV:
A DSM IV é um sistema diagnóstico multiaxial, isto quer dizer que ele 
trabalha com 5 eixos, cada um abrangendo um domínio de informações, que 
ao   serem   cruzados   possibilitarão   um   diagnóstico   mais   preciso   e, 
consequentemente,   facilitarão   o   planejamento   do   tratamento   e   a   predição 
prognóstica.  Através destes eixos pretende-se incluir na avaliação diagnóstica 
dos   transtornos   mentais   as   condições   médicas   gerais,   os   problemas 
psicossociais e ambientais e seus níveis de funcionamento.
Descreveremos, a seguir, brevemente, os cinco eixos:
Eixo I: Transtornos Clínicos e outras condições que podem ser um foco 
de atenção clínica.
Fazem   parte   deste   eixo   o   delirium,   a   demência,   os   transtornos 
diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência, os transtornos 
amnésicos,   os   cognitivos,   os   mentais   devido   a   uma   condição   médica,   os 
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relacionados   a   substâncias,   os   do   humor,   de   ansiedade,   os   somatoformes, 
factícios,   dissociativos,   sexuais   e   da   identidade   de   gênero,   alimentares,   do 
sono, de ajustamento, do controle dos impulsos (quando não classificáveis em 
outro eixo), a esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e outras condições 
que podem ser foco de atenção clínica.
Eixo II: Transtornos da personalidade e retardo mental
São eles os transtornos de personalidade de tipo paranóide, esquizóide, 
esquizotípica,   anti-social,   borderline,   histriônica,   narcisista,   dependente, 
obsessivo-compulsivo,   esquivo,   transtorno   de   personalidade   sem   outra 
especificação e retardo mental.
Vale notar  que  os termos boderline  e narcisista fizeramparte de uma 
tentativa   da   Associação   Psicanalítica   Internacional   de   produzir   uma 
psicopatologia psicanalítica nos mesmos moldes classificatórios da psiquiátrica. 
Nesta   empreitada   entram   também   os   termos   neuroses   de   caráter   e 
personalidades ‘como se’, que acabaram por não vingar.
Eixo III: Condições médicas gerais.
Tratam-se   de   condições   médicas   que   sejam   relevantes   para   o 
diagnóstico e tratamento do transtorno mental, como, por exemplo: doenças 
infecciosas e parasitárias, endócrinas, do sistema nervoso, complicações da 
gravidez, parto ou puerpério, anomalias congênitas, etc...
Eixo IV: Problemas psicossociais e ambientais.
Este eixo é usado para os problemas que, pelo julgamento do clínico, 
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afetem   o   diagnóstico,   o   tratamento   e   o   prognóstico   do   transtorno   mental 
verificado no eixo I. Estes problemas estão agrupados em nove modalidades:
1. Com   o   grupo   de   apoio   primário,   ou   seja,   aqueles   relacionados   à 
família, como morte ou doença de familiar, questões conjugais, de 
disciplina, de proteção, etc...
2. Com o ambiente social, ou seja, aqueles ligados ao grupo social mais 
abrangente, como amizades, cultura, ciclo de vida, etc...
3. Educacionais, tanto com relação ao desempenho escolar quanto aos 
relacionamentos na escola
4. Ocupacionais,   tanto   em   relação   aos   níveis   de   estresse   funcional, 
quanto ao relacionamento no trabalho.
5. De   moradia,   ou   seja,   condições   de   moradia   ou   mesmo 
relacionamentos com a vizinhança.
6. Econômicos,   ou   seja,   níveis   de   pobreza   e   de   dependência 
previdenciária.
7. Com   relação   ao   acesso   aos   serviços   de   saúde,   disponibilidade   e 
adequação dos serviços.
8. Relacionados   à   interação   com   o   sistema   legal,   se   tem   ou   teve 
alguma pendência legal.
9. Outros problemas não listados
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Eixo V: Avaliação Global de Funcionamento.
Esta avaliação se dá pelo julgamento do clínico ou pela utilização da 
Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF)
Os dois últimos eixos são considerados  de pouca  importância clínica 
mas de relevância para as pesquisas em psiquiatria.
 O que temos, então, a partir do estudo empreendido neste capítulo?
Em Hipócrates temos um tipo de observação onde sujeito e objeto estão 
nitidamente separados, em que o observador não está incluído no fenômeno a 
ser   observado,   onde   o   critério   de   racionalidade   está   dado   pela   operação 
executada   pelo   observador.   O   tratamento   inclui   a   ‘subjetividade’   do   médico 
somente naquilo que ela pode sugestionar o paciente durante o tratamento, 
mas não na observação em si. A doença é o fenômeno a ser classificado e 
tratado.
A fenomenologia tenta uma aproximação entre sujeito e objeto, entre a 
consciência   e   o   mundo   a   ser   conhecido.   Nela   já   não   se   trata   de   uma 
observação pura mas sim de uma descrição orientada pela consciência que se 
caracteriza por uma intencionalidade. O método diagnóstico dela derivado traz 
consigo os determinantes desse tipo de pensamento. O que o caracteriza é o 
privilégio   que   concede   às   vivências   do   paciente,   efetuando   o   raciocínio 
diagnóstico a partir destas vivências, entendendo que a partir delas se chegará 
à essência da doença. 
Já o modelo atual de diagnóstico baseado em critérios estatísticos é até 
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difícil de ser comparado com os demais. Fruto do empirismo  stritu sensu  ele 
guarda   uma   certa   aproximação   com   a   observação   pura,   porém,   sem 
preocupação com a riqueza descritiva. Pelo contrário temos um enxugamento 
dos fenômenos a um mínimo de incidência estatística, o que torna a descrição 
ao mesmo tempo extensa e pobre.
O diagnóstico, tal como proposto pelo DSM, não é uma fenomenologia 
é, talvez, um ‘fenomenismo’,  uma  apreensão mais imediata dos fenômenos 
através dos sinais e sintomas de maior incidência. A fenomenologia é mais 
sofisticada, é uma estrutura de pensamento articulada na qual a criação das 
grandes classes nosológicas passa por uma reflexão sobre o que é de ordem 
processual   e   o   que   é   da   ordem   de   um   desenvolvimento;   implica   na 
consideração   de   sintomas   primários   como   determinantes   do   quadro   clínico, 
dando ênfase ao conjunto destes sintomas sob o ponto de vista qualitativo. No 
diagnóstico atual temos uma fragmentação sintomática onde a doença perde a 
sua   qualidade,   isto   é,   os   sintomas   deixam   de   ser   adjetivos   para   serem 
substantivos e, como tal, quantificáveis. Todos os sintomas passam a ter a 
mesma importância, já que eles só contam para formar síndromes. A causa e a 
cura, ficam esquecidas, ou melhor, foracluídas, o que interessa é a remissão 
quase cirúrgica do sintoma sem que seja levada em conta a função deste para 
o sujeito. 
Verificamos,   como   nos   alerta   Foucault   (1968),   que,     atualmente,   a 
patologia mental volta a ser dominada por uma patologia geral “impondo-lhe, à 
maneira   de   prejuízos,   os   mesmos   conceitos,   e   indicando-lhes   os   mesmos 
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métodos   à   maneira   de   postulados”   (p.8).   Há   uma   redução   do   psíquico   ao 
biológico onde a subjetividade dos sintomas é abolida assepticamente. Esta 
assepsia traz conseqüências como as que vamos discutir no capítulo III desta 
dissertação   mas   já   podemos   adiantar   que   ao   classificar   alguém   como 
deprimido, por exemplo, o que se apaga é a verdade deste sujeito veiculada 
pelo seu sintoma. O nome dado pelo médico ao sintoma passa a designar um 
contingente   enorme,   e   cada   vez   maior,   de   pessoas.   Nesta   massa 
aparentemente   uniforme   de   ‘deprimidos’   o   sujeito   não   comparece   com   sua 
singularidade, o que implica que se exclui a possibilidade dele se tratar, dele 
conhecer aquilo que nele se faz representar pela depressão. 
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