Diagnóstico na psicanálise: da clínica dos fenômenos à clínica da estrutura



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Diagnóstico em psiquiatria e em psicanálise (1)
O Diagnóstico/Prognóstico:
As   observações   clínicas   que   resultavam   em   descrições   da   doença, 
tinham como objetivo o diagnóstico e o prognóstico. Estes dois procedimentos 
estavam,   na   verdade,   estreitamente   associados,   pois   para   um   médico 
hipocrático fazer um diagnóstico era poder prever a evolução do quadro clínico. 
Como exemplo temos o seguinte aforismo:
“Nos casos em que se formam pústulas nas urinas, isso significa que os 
rins estão infeccionados e a doença será longa.” (Hipócrates, Aforismos)
O diagnóstico visava reconhecer a entidade nosológica que dava origem 
aos     sintomas;   este   reconhecimento   era   feito   através   da   observação   e 
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descrição dos fenômenos pelos quais se apresenta a doença. Ao observar os 
sinais e sintomas, o médico hipocrático, o fazia a partir de um instrumental 
cognitivo ordenador do raciocínio que o levava a identificar entidades teóricas, 
portanto, doenças, a partir de conjuntos sindrômicos similares . 
“(...) o raciocínio clínico faculta ao médico a possibilidade de ordenar os 
dados obtidos na observação clínica, no sentido de identificar, em meio à 
multiplicidade sintomatológica, a unidade da doença. É também através 
do   método   que   se   torna   factível   lidar   com   as   singularidades   dos 
indivíduos sem que isso conduza a uma particularização desprovida de 
sentido” (Frias 1997, p.22).
A partir desta ordenação, e só a partir dela, será possível emitir um juízo 
diagnóstico   que   ao   mesmo   tempo   será   lógicamente   prognóstico.   Aliás,   é 
mesmo o prognóstico, isto é, a previsão do curso da doença, aquilo que vai 
possibilitar o diagnóstico. Isto nos faz estabelecer uma diferença para com o 
procedimento clínico atual que preconiza a necessidade de diagnosticar para 
tratar sem se aventurar no prognóstico. A relutância que se constata hoje em 
dia em prognosticar é atribuída por Benoit (1989, p. 102-103) a uma tentativa 
de afastar da prática médica qualquer idéia que remeta o médico ao lugar de 
Deus. Mas será mesmo o prognóstico o que colocaria o médico neste patamar 
divino?
O prognóstico hipocrático tentava deduzir a evolução dos sintomas a 
partir   das   observações   feitas   e   de   uma   ordenação   destas   observações, 
possibilitando assim um julgamento sobre os sinais observados. Portanto, não 
se tratava de uma prerrogativa divinal e sim de “um cálculo” como nos propõe 
Frias (1997, p.11):  “O prognóstico exige um cálculo” , pois a observação pura e 
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simples dos sinais não seria suficiente para criar uma identidade constituinte de 
uma   entidade   clínica.   É   com   a   inserção   da   observação   numa   estrutura 
discursiva, como propõe Clavreul (1983, p. 83), isto é, com a descrição da 
história da doença, da forma de apresentação e da ordem de ocorrência dos 
sintomas,   que   se   torna   possível   apreender   uma   “melodia   dos   sinais   que 
permite distinguir um paciente do outro” (Frias, op.cit., p.11), uma forma clínica 
de   outra,   uma   particularidade   de   uma   singularidade,   um   acidente   de   uma 
essência. 
A associação do diagnóstico ao prognóstico   num só e mesmo tempo, 
toma sentido na medida em que a concepção hipocrática da doença independe 
do órgão afetado e da maneira como esta afecção se mostra clínicamente, já 
que, o que era valorizado era o estado geral do enfermo. Littré, tradutor de 
Hipócrates   para   o   francês,   reconhece,   na   introdução   que   faz   das   obras 
completas do mestre de Cós, que no método hipocrático a observação de todo 
o organismo prevalece sobre a observação de um órgão, que o estudo dos 
sintomas gerais prevalece sobre o estudo dos sintomas locais e que a idéia de 
um conjunto de doenças prevalece sobre a idéia das particularidades de cada 
doença. 
Podemos   depreender,   então,   que   se   por   um   lado,   esta   maneira   de 
entender a doença, está na base de um raciocínio sindrômico, por outro se 
mostra   bastante   distante   da   medicina   atual   que,   em   seus   critérios 
classificatórios, fragmenta o corpo de tal forma que qualquer possibilidade de 
se pensar a doença como uma entidade clínica fica totalmente impedida. 
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 “Hipócrates acreditava, como acreditavam todos até o século XVII, que, 
fossem os sintomas os que fossem, todas as enfermidades eram causadas 
por uma desordem comum do organismo.” (Haggard 1941, p.85) 
Na   epistême   hipocrática   não   há   possibilidade   de   se   considerar   uma 
doença como um fato isolado que atinge a um único órgão. A doença que 
atinge o homem nas suas peculiaridades está em estreita ligação com todas as 
leis   universais   que   regem   a   natureza   na   qual   ele   se   insere   como   um   dos 
elementos deste conjunto. Esta concepção de natureza também expõe uma 
ética que atravessa a prática médica hipocrática. Ao situar que “é a natureza do 
paciente   o   médico   que   cura   suas   doenças”   (Hipócrates,   Das   Epidemias) 
podemos deduzir que Hipócrates entende que  a doença está no homem mas 
não   é   o   homem,   e   que   a   cura   também   está   nele   sem   sê-lo.   O   que   vem 
confirmar   a   hipótese   de   que   para   ele   não   há   doença   em   si   e   que   é   a 
constituição do doente – para sermos fieis ao discurso médico - que determina 
o   tipo   de   doença   e   o   modo   de   seu   desenvolvimento.     O   doente,   para 
Hipócrates,   não   era   um   outro   estado   do   ser   humano,   e   sim,   um   efeito   do 
discurso médico. “Há três coisas a considerar: o médico, a doença e o homem” 
(Hipócrates, Das Epidemias), não aparecendo aí o doente. O que se conclui é 
que   tanto o médico quanto o homem entram neste discurso a partir daquilo 
que é o objeto do discurso médico, ou seja, a doença, e que a tão cantada, 
relação médico-paciente, na verdade não existe a não ser mediada por um 
discurso que tem como causa a doença. 
Já a partir do ponto de vista da medicina atual, podemos entender que 
só há homem se doente e só como doente ele pode falar, falar da doença, e 
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que o discurso ao qual ela se propõe segue na mesma direção: o doente e a 
doença. Esta, nos parece, é a conseqüência que se operou a partir do advento 
da tecnologia como centro das decisões médicas, incluindo-se aí o diagnóstico. 
O médico deixa de lidar com o homem em toda a sua complexidade para lidar 
com   suas   partes,   seus   órgãos,   através   dos   vários   aparelhos   diagnósticos 
disponíveis. A clínica, como sustentáculo da prática médica, perde terreno para 
os   procedimentos   de   alta   resolução   –   mapeamentos,   tomografias, 
ressonâncias e ultrassonografias – de tal modo que um achado clínico só terá 
relevância se for também um achado tecnológico. Teremos oportunidade de 
discutir esta conseqüência e suas repercussões ao tratar de um caso clínico na 
última parte desta dissertação. (cf. Caso Fabiana)
Os médicos hipocráticos davam grande importância à relação médico-
paciente. Para eles a previsão correta da evolução sintomatológica era um fator 
decisivo no estabelecimento da confiança no médico. ”...só sabendo fazer um 
prognóstico   exato   se   conquista   a   confiança   do   enfermo.”   (Hipócrates, 
Prognóstico, cap.I)
Devemos situar, porém, que esta previsão não era uma predição, ela se 
baseava,   como   já   tivemos   a   oportunidade   de   examinar,   no   conhecimento 
racional,   num   cálculo   que   permitia   ao   médico   um   juízo   prognóstico   ao 
interpretar os sintomas. 
Retomando: a confiança no médico era decisiva na cura do paciente e 
esta dependia do conhecimento do médico sobre medicina e da relação que 
estabelecia com o paciente. Havia no médico um saber que se bem operado 
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racionalmente resultaria na cura do paciente, porém, este raciocínio dependia 
também   de   um   saber   que   estava   no   doente.   Podemos   depreender   isto   da 
valorização dada  à  anamnese;  como  a  história que  o  doente conta de  sua 
doença,   ela   era   incluída   nas   observações   que   gerariam   as   descrições   do 
estado clínico; era tida e explorada como uma forma de conhecimento que o 
médico adquiria a partir do doente. As informações, a forma de descrever suas 
dores, a percepção que o paciente tinha das alterações produzidas em seu 
corpo   pela   doença,   assim   como   as   respostas   às   apalpações,   compõem   o 
exame clínico e demonstram um momento em que o saber do médico só se 
constituía a partir do saber do paciente. Este também é um ponto de contato 
com a fenomenologia de Jaspers, conforme veremos a seguir, mas nos parece 
que a medicina hipocrática vai além da preocupação compreensivista proposta 
por este ultimo, já que inclui, de certa forma, a figura do médico nos caminhos 
que a doença tomará.
  “Para o médico é indubitavelmente uma grande recomendação ter um 
belo  aspecto e estar bem nutrido, porque o público considera que os que 
não   sabem   curar   o   próprio   corpo   não   serão   capazes   de   curar   o   dos 
outros.” (Hipócrates, Do Médico)
O médico é chamado a ocupar um certo lugar no imaginário do paciente 
como   condição   de   possibilidade   ao   diagnóstico/prognóstico   e   tratamento, 
sendo esta uma responsabilidade ética relativa a sua prática. A verdade sobre 
a   doença   seria   estabelecida   justamente   a   partir   desta   suposição   de   saber 
sobre   a   doença   sustentada   pelo   ideal   do   saber   médico.   O   que   ousamos 
aproximar, guardadas as devidas proporções, da transferência em psicanálise.
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“(...) o fato de os seus pareceres de médico estarem de acordo com a 
anamnese do doente constitui nem mais nem menos que um critério de 
verdade”.(Jaeger, 1986, p. 697).
Ao mesmo tempo que preconizava que o “médico se assemelhava a 
Deus”, Hipócrates não deixava de valorizar o saber que este teria que captar 
no paciente para com ele constituir a boa prática médica.

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