Clinical Study Report Version 1



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DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou como a profilaxia para TEV é realizada em pacientes submetidos à cirurgia de ATJ e ATQ na realidade brasileira, no âmbito de atendimento de saúde tanto público quanto privado. Além disso, apresenta resultados inéditos até o momento sobre os custos da profilaxia para TEV e custos incrementais para o sistema de saúde relacionados à ocorrência de TEV durante a internação cirúrgica.

A realização de profilaxia para TEV foi diferente em pacientes atendidos pelo SUS e pela SS, ainda que o esquema prescrito tenha sido, de forma geral, semelhante. No SUS, a profilaxia não foi realizada em 12% dos pacientes (11% ATJ e 16% ATQ) comparado com 1,5% dos pacientes (3% ATJ) atendidos na SS. A maioria dos estudos prévios que investigaram o uso de profilaxia para TEV, utilizou populações diferentes daquela avaliada no nosso estudo, geralmente pacientes cirúrgicos gerais ou hospitalizados por alguma condição clínica, demonstrando resultados variados. Estudos mais antigos, como Engelhorn et al.10 e Franco et al.11, encontraram resultados bastante divergentes aos do presente estudo. Somente 13,24% de pacientes cirúrgicos internados e 38,71% de pacientes internados no setor de ortopedia, respectivamente, em instituições financiadas pelo SUS receberam algum tipo de profilaxia para TEV10,11. Um estudo multicêntrico conduzido em outros centros do estado de São Paulo, encontrou uma frequência de 38,92% de tromboprofilaxia p ara pacientes internados em alas clínicas e cirúrgicas9. Carneiro et al.4, demonstrou que 86% dos pacientes cirúrgicos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva receberam algum tipo de profilaxia para TEV4. Somente um estudo, realizado em 2000, avaliou pacientes submetidos à ATQ no Brasil, demonstrando que 80% dos pacientes foram submetidos a algum tipo de profilaxia medicamentosa14.

Para aqueles que receberam profilaxia, enoxaparina foi o medicamento prescrito em 100% e 98,6% no SUS e na SS, respectivamente. Na SS, dabigatrana foi prescrito para um (0,8%) paciente e substituiu a enoxaparina em 3 (2,3%) pacientes, e meia compressiva foi utilizada como profilaxia adjuvante em 17% dos casos (23% ATJ e 12% ATQ). A duração da profilaxia durante a internação foi semelhante (cerca de 4 dias), com início do medicamento após o procedimento cirúrgico em todos os casos, porém mais precocemente na SS (20 horas para ATJ e 16 horas para ATQ) do que no SUS (29 horas para ambas). De acordo com Bastos et al.3, artigo nacional que sumariza as principais recomendações para tromboprofilaxia em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica, o esquema recomendado neste subgrupo, assumindo uso de enoxaparina na maioria dos pacientes, seria enoxaparina 30 mg SC a cada 12 horas iniciado 12 a 24 horas antes da cirurgia ou 40 mg SC por dia, iniciado 10 a 12 horas antes da cirurgia3. Conforme descrito acima, todos os pacientes da amostra analisada iniciaram a profilaxia após o procedimento cirúrgico, sendo que em pequena proporção dos pacientes (2-12%) a profilaxia não foi prescrita. Observa-se, portanto, que a adesão aos protocolos nacionais não foi completa no que diz respeito à realização de tromboprofilaxia em 100% dos pacientes submetidos à artroplastia e, quando realizada, não obedeceu às recomendações quanto ao tempo de início3.

A incidência de TEV entre indivíduos submetidos à ATJ ou ATQ descrita na literatura variou de 2,4% a 40,4%, dependendo do tipo de cirurgia realizada e dos critérios utilizados para o diagnóstico6,7,13. Ramacciotti et al.14, encontrou incidência de 8,8% de TEV suspeito em indivíduos submetidos a ATQ em 16 centros de saúde brasileiro, entre eles 10,3% havia recebido profilaxia medicamentosa e 2,6% não foi submetido a este tratamento. Apesar dos achados demonstrados por este estudo corroborarem aqueles do estudo de Ramacciotti et al.14 quanto a uma menor frequência de TEV em indivíduos que utilizaram profilaxia, ambas amostras não foram calculadas para testar esta hipótese e a maioria dos pacientes incluídos recebeu profilaxia, além disso os estudos não foram desenhados para avaliar a eficácia do uso da profilaxia14. Semelhante aos nossos resultados, dois estudos demonstraram que a incidência de TEV observada em indivíduos submetidos à ATJ foi maior do que aquela observada para os indivíduos submetidos a ATQ 6,13.

No presente estudo, entre pacientes atendidos no SUS, a ocorrência de TEV foi suspeita durante o período de internação hospitalar em 2,5% das cirurgias realizadas no período (1,6% para ATJ e 5,3% para ATQ), porém nenhum caso foi confirmado. A duração média da hospitalização foi maior entre os pacientes com suspeita de TEV, assim como o custo médio estimado da internação. No grupo de pacientes com suspeita de TEV, a duração da internação foi de 13 (DP 9,0) dias e o custo médio de R$6.210,80 por paciente, enquanto entre aqueles sem suspeita de TEV, esse tempo foi de 4,9 (DP 3,8) dias com custo de R$ 4.630,97 por paciente. Já o custo total da profilaxia para TEV foi de R$ 1.873,01, com custo médio de R$26,38 por paciente submetido à profilaxia no SUS.

Entre pacientes atendidos na SS, a incidência de TEV suspeito foi de 2,2% durante a internação hospitalar (1,7% para ATJ e 2,7% para ATQ). A ocorrência de TEV foi confirmada em 1,5% das cirurgias, sendo ambas de ATJ (um caso de trombose venosa profunda e um caso de trombose venosa profunda e embolia pulmonar). A duração média e o custo médio estimado da internação foram progressivamente maiores para casos de suspeita e de confirmação de TEV, sendo 22 (DP 7,1) dias e R$ 56.182,34 por paciente no grupo de TEV confirmado, 15,7 (DP 11,3) dias e R$ 43.792,59 por paciente no grupo da suspeita de TEV e 5,1 (DP 3,0) dias e R$ 27.872,51 por paciente no grupo sem evento. O custo total da profilaxia foi de R$ 21.559,73, com custo médio de R$163,33 por paciente submetido à profilaxia na SS.

Assim, a incidência de TEV na amostra total do estudo de 0,9%, produziu um aumento de quatro vezes na duração da internação hospitalar e a duplicação do seu custo (R$ 28.309,83 por paciente) para o serviço privado. Além disso, apesar de pequena incidência a duração da internação hospitalar de pacientes com TEV suspeito foi igualmente aumentada em ambos os serviços de saúde, ainda que com maior custo para o setor privado. Desta forma, a inconsistência das taxas de realização de prevenção para TEV nos hospitais com o que é atualmente recomendado levanta preocupações sobre a compreensão das implicações econômicas do TEV em relação aos custos de saúde, nunca antes avaliados em estudos nacionais. Os resultados desse estudo demonstram um custo por paciente com TEV confirmado relacionado à internação hospitalar maior do que o custo total da profilaxia, refletindo que um caso de TEV é mais custoso para o setor privado do que os 132 esquemas de profilaxia. Essas estimativas sugerem de forma objetiva o quanto poderia ser economizado pelo serviço de saúde brasileiro ao utilizarem-se esquemas de profilaxia para todos os pacientes e, teoricamente, evitar um caso de TEV.

Finalmente, o nosso estudo mostra que no serviço publico a grande maioria dos pacientes submetidos à artroplástia recebem e se beneficiam da tromboprofilaxia.

Conclusão:Padrões de trombofilaxia em pacientes submetidos a artroplastia do joelho em quadril são semelhantes com um moderado aumento na ausência de profilaxia no hospital publico . A presença de profilaxia foi associada a um maior custo beneficio.




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