Caso clínico para a obtenção de Certificação em Medicina do Estilo de Vida pelo



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Ao exame físico:

PA 130/80 (sem uso de medicação e após 45 minutos de consulta)

FC 84

FR 22


SatO2 99%

TAx 36.7o

Altura 1.75

Peso 106.5

IMC 34.77

CC 118


CQ 114

ICQ 1.03


Obesidade Androide

Hidratado, corado, anictérico

Lucido, orientado no tempo e espaço, articulado e contactuante

Pares cranianos sem particularidades

AC RCR2t

AP MV+ sem RA

Oroscopia sp

Abdome globoso, indolor à palpação, sem hepatomegalia ou esplenomegalias

MMII edema +/4, sem sinais de insuficiência vascular periférica

Anexos sem particularidades



ANALISE

Síndrome Plurimetabólica (Obesidade, HAS, AOS, DM, DLP)

Provável Esteatose Hepática

PLANO

Solicito Bioimpedância

Solicito USG Abdome Total

Solicito Teste Ergométrico

Solicito Doppler de Carótidas

Solicito Colonoscopia

Solicito Rotina Laboratorial

Encaminho ao Urologista para controle de saúde do homem (toque retal)

Aguardo melhora metabólica para depois seguir investigação de AOS com polissonografia

Sugiro recordatório alimentar por 15 dias, para uma avaliação mais detalhada de seus hábitos alimentares

Oriento Dieta Mediterrânea – eliminar refinados e açúcar adicionado, aumentar a ingesta de vegetais (principalmente os crucíferos) e os de baixo amido (forneço lista) para pelo menos 10 porções ao dia

Oriento sobre índice glicêmico e carga glicêmica dos alimentos

Esclareço a intenção de limpar a alimentação com foco em comida de verdade, mínimo de processados

Oriento sobre ingesta de proteínas de alto valor biológico em todas as 3 principais refeições, preferência por cortes de carnes magros, preparados com cuidados para minimizar os produtos de glicação (AGEs)

Preferir as gorduras monoinsaturadas, usar azeite de oliva nas saladas e observar o consumo de gorduras saturadas

Oriento aumentar a ingesta hídrica

Oriento reduzir a quantidade de café (limitar até o máximo 10:00 horas da manhã)

Suspender o consumo de álcool até reavaliação

Esclareço a necessidade de programar atividade física regular, mas prefiro aguardar os exames para indicar a abordagem mais apropriada

Por enquanto, sugiro apenas que comece a se movimentar um pouco mais, caminhadas leves, preferir escadas ao elevador e fazer pequenas voltas do dia a dia a pé ao invés de com o carro

Aguardo exames cardiológicos para a sugestão de atividade física regular e supervisionada por um profissional de educação física

Melhorar hábitos de sono, com um preparo para dormir a se iniciar às 21:00 com luzes já mínimas, evitar televisão no quarto e evitar a luz branca dos dispositivos (celulares/tablets)

Tentar já estar na cama às 22:30 horas, para ter pelo menos 7:30 horas de sono, já que acorda as 06:30 para ajudar a filha com o preparo para a escola

Paciente tem curiosidades sobre suplementos e medicações para melhorar a performance e acelerar o processo de perda de peso, mas explico que primeiro preciso de todos os detalhes de exames complementares para avaliar possíveis lesões em órgãos alvo e do recordatório alimentar para fazer os ajustes necessários e para posteriormente definir pela necessidade ou não de medicação/suplementação.

Agendado retorno para 17.02.17
Em 17.02.17

Seguindo as orientações dietéticas sem problemas, sente-se satisfeito com a comida, não têm fome e têm mais disposição

Hábito intestinal diário Bristol tipo 4

Fazendo 3 refeições por dia, com ingesta de pelo menos 10 porções de vegetais de baixo índice glicêmico

Opta por três porções de frutas por dia, côco seco, abacate e frutinhas vermelhas

Ainda se tem fome, consome mais 30 gramas de oleaginosas entre as refeições

Ingesta de proteína adequada para o peso ideal, consumindo cerca de 80 gramas divididas em 3 refeições

Ingesta hídrica de pelo menos 3 litros de água e chimarrão por dia

Reduziu a ingesta de café para uma xícara pela manhã

Laboratório coletado no dia da primeira consulta (13.01.17)

Glicemia 183

HbA1C 6.8%

Insulina de Jejum 15.4

Homocisteína 12.3

Colesterol Total 241

LDL 119 (falso, calculado com TG elevado)

HDL 31

Triglicerídeos 635



TSH 5.59

Vitamina D 21.9

USG Abdome mostrando Esteatose Hepatica Moderada

TE sem particularidades

Doppler de Carótidas com intima/media de 1.1 mm, sem placas

Colonoscopia DLN

Bioimpedância com 31% de gordura corporal

Peso 103 kg (-2.5 kg em 30 dias)






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