Caso clínico para a obtenção de Certificação em Medicina do Estilo de Vida pelo International Board of Lifestyle Medicine – Colégio Brasileiro de Medicina do Estilo de Vida
Candidata: Daniela Salvador Alves CRM/SC: 8210
Trata-se de paciente D.B.V., masculino, 49 anos, branco, funcionário público, natural e procedente de Florianópolis
Primeira avaliação em 13 de janeiro de 2017, com o objetivo de controlar hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes tipo 2 (DM), obesidade (OB), apneia obstrutiva do sono (AOS) e dislipidemia (DLP)
Nega internações clínicas
Duas internações cirúrgicas na infância – fimose e apendicectomia (ambas sem intercorrências)
Nega alergias
Nega tabagismo
Etilista ocasional (meia garrafa de vinho 2x na semana)
Nega uso de drogas ilícitas
Vida sexual ativa, sem queixas de disfunção erétil
Vacinação em dia
Nasceu de parto cesáreo, foi amamentado por 6 meses, teve algumas doenças próprias da infância (caxumba, catapora e sarampo), sem maiores intercorrências
Nega uso de medicação para doença crônica nesse momento, mas já prescrito anteriormente (por duas vezes) Glifage XR, Enalapril e AAS – paciente se recusou a usar as medicações ambas as vezes
Não faz avaliações médicas de rotina e os único exames laboratoriais que trouxe foram de 7 meses (junho 2016) atrás mostrando:
Glicemia 125
HbA1C 6.0%
Colesterol total 240
HDL 30
LDL 162 (calculado, provavelmente falso devido TG elevado)
Triglicerídeos 239
Relata dispneia aos grandes esforços, nega dor precordial ou palpitação
Sem queixas respiratórias
Esposa relata roncos e apneia do sono (paciente relata que acorda bem e não tem sonolência diurna)
Relata pirose ocasional, dispepsia e plenitude pós-prandial
Habito intestinal a cada 48 horas (fezes duras Bristol tipo 2)
Nega sintomas urinários
Nega dor ou limitações articulares
Sua queixa mais específica é o peso, atualmente em 106.5 kg – máximo em sua vida, relata efeito sanfona desde os 26 anos de idade
Tentou vários tipos de abordagem alimentares restritivas, com algum sucesso inicial, mas logo desistia das mudanças e voltava para os hábitos anteriores.
Nunca gostou de atividade física
Historia familiar de doença metabólica e insuficiência coronariana por parte de pai e de mãe
Nenhum familiar com morte súbita
Sem histórico de doença neoplásica na família
Filha de 16 anos sem queixas ou comorbidades
Está no segundo casamento, feliz, sem particularidades em sua vida pessoal
Funcionário público concursado, relata algum stress no trabalho, mas nada que o afete no dia-a-dia com a família ou com seus momentos de descanso
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