Caso clínico l. C. S., 1 ano e 11 meses, masculino, natural e procedente de Feira de Santana. Hda



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#15088





CASO CLÍNICO
L.C.S., 1 ano e 11 meses, masculino, natural e procedente de Feira de Santana .
HDA: Criança iniciou quadro de diarreia com 5 meses de vida após introdução de fórmula infantil. Cerca de 10 dejeções ao dia, liquefeitas, volumosas, com presença de sangue em grande quantidade e às vezes associadas a vômitos. Passou a evoluir com mau ganho de peso e adinamia. Relata, ainda, a mãe que o menor ficou menos ativo. Até o 5º mês de vida, apresentava alguns quadros de cólicas com choro intenso. Na consulta de 5 meses, a pediatra observou reduzido ganho de peso, sendo nesta ocasião a dieta modificada para fórmula sem lactose e em seguida para hidrolisado proteico. Relatou uso de IBP prescrito pelo pediatra assistente.

Fez uso por seis meses de fórmula extensamente hidrolisada sem lactose, associada a outros alimentos, mantendo, nesse período, dejeções diárias, pastosas 4-8 episódios/dia, sem sangue ou muco, mas com baixo ganho ponderal, não conseguindo retornar ao peso inicial e evoluindo com atraso do DNPM.

Internada para investigação em setembro de 2020 com quadro de inapetência intensa, hipoatividade, quadro diarreico, anemia importante com necessidade de hemotransfusão.

Apresentou cultura de urina positiva para Citrobacter, tratada com ceftriaxona por 10 dias, evoluindo com piora da diarreia e presença de sangue nas fezes em grande quantidade.

Evoluiu com descompensação clínica por choque hipovolêmico, sendo internado em UTI pediátrica por sete dias. Modificada dieta para fórmula de aminoácidos, evoluindo com melhora da frequência das dejeções e redução do volume de perda sanguínea.

Admitido no serviço em outubro de 2020 com quadro de desnutrição grave, em uso de fórmula de aminoácidos, diarreia volumosa, mais de 10 episódios por dia, com grande quantidade de sangue, com queda de hemoglobina, dor abdominal e despertar noturno.


HISTÓRIA NEONATAL: Nascido a termo com peso adequado, sem intercorrências na gestação nem no parto. Pré-natal com sete consultas realizadas. Eliminou mecônio nas primeiras 24h de vida. Nega icterícia.
HISTÓRIA ALIMENTAR: Aleitamento materno até 1 ano e 8 meses e exclusivo até 5 meses de vida, quando genitora notou queda na velocidade de ganho de peso e foi iniciada fórmula de acordo com a idade para complementar. Iniciou a introdução alimentar aos 6 meses de vida. Aceitava bem a dieta e tinha a alimentação variada até 1 ano e 2 meses, quando houve piora do quadro clínico e surgiram dificuldades alimentares.
HISTÓRIA PRÉVIA PATOLÓGICA: NDN
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais consanguíneos, desconhecem anormalidades na saúde.
HISTÓRIA SOCIAL: Mora com os pais numa cidade do interior do estado da Bahia, com boas condições sanitárias. Não tem irmãos.
#EXAME FÍSICO: DN 29/10/2018

(07/10/2020) – Peso: 7,850kg; Estatura: 74cm - P/I: -3,67; P/A: -2,11; A/I: -4,38 (escore z)

FC: 112bpm; FR: 32irpm;

Geral: REG, hipoativo, reativo, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado.

Seg. cefálico: Cabeça de conformação habitual, mucosas úmidas e hipocoradas (1+/4+), bochechas aumentadas, cabelo fino e ralo, loiro. Fontanela anterior plana, normotensa, uma polpa digital.

Pele: Sem alterações.

AR: Tórax de conformação habitual, sem abaulamento ou retrações, expansibilidade preservada. Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

ACV: Precórdio calmo, RCR em 2T, bulhas normofonéticas, não auscultados sopros.

ABD: Globoso, flácido, RHA +, reativo à palpação profunda, fígado aparentemente palpável a 2cm do RCD, baço não palpável.

AGU: Genitália típica masculina, testículos tópicos. Presença de dermatite em região de fraldas.

Extremidades: Bem perfundidas, sem edemas. Com tecido celular subcutâneo reduzido. Massa muscular reduzida em MMII e MMSS e em nádegas.

SN: Sem déficits focais, sem restrições de movimentação. Anda com apoio.








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