Caso-clínico Anestésico



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Caso-clínico Anestésico

R2 Lucio

10.03.2015

Introdução

  • P.P.C
  • Masculino
  • 74 anos
  • Diagnóstico pré-op.: hérnia estrangulada
  • Procedimento proposto: Laparotomia Exploratória

História Pregressa

  • HAS?
  • Artrite Gotosa, em uso de Alopurinol;
  • HPB: Doxazosina;
  • Surdo-mudo;
  • RTU de próstata há cinco anos e cistostomia (?), após permanece com dificuldade miccional;

História Doença Atual

  • Paciente encaminhado da UPA por dor abdominal- hipogástrio, baixo ventre-, que não sabe referir há quantas horas, acompanhado de náuseas e vômitos;
  • Lesão necrosada no centro e hiperemiada de aproximadamente 2 cm no local da antiga cistostomia- plastrão à palpação;
  • Nega febre;
  • Sem evacuar há dois dias;

História da Doença Atual

  • Realizado US de abdome que evidenciou presença de conteúdo herniário em região da cicatriz, com peristalse sugestiva de alça intestinal;
  • Não disponíveis exames laboratoriais;

Avaliação Pré-anestésica

  • Altura: aprox. 1,60;
  • Peso: 45
  • Mlampatti: II;
  • Distância tireomentoniana: > 6 cm;
  • Abertura da boca: > 4 cm, edêntulo;
  • ASA: III
  • Familiar nega alergias;

Avaliação Pré-anestésica

  • Paciente interage muito pouco, nem mesmo por leitura labial;
  • Questionado sobre histórico de dor torácica ou outros sintomas de gravidade, o mesmo parece entender, nega;
  • Familiar nega etilismo e/ou tabagismo;
  • Nega distúrbios de coagulação;
  • Sem outras internações prévias, exceto para procedimento urológico;
  • Trabalhador da agricultura;

Exame Físico

  • REG, LOC?, MUD(+,4+)AA, desidratado, sudoreico
  • Ap. CV: BHipoF, RR, sS FC 95 bpm
  • Ap. Resp.: MV diminuidos globalmente, roncos bibasais;
  • Abdome: RHA +, diminuídos, abdome tenso, com dor intensa à palpação superficial no local da lesão; sem evidência de peritonite;
  • MMII sem particularidades;
  • Variação sinais vitais 24 h: FC elevada, PA com tendência a hipotensão, SatO2* 92-96 % AA, HGT*, Tax afebril;

Exames Complementares

  • LAB Coletado mas ainda não disponível;
  • ECG: ritmo sinusal, hemibloqueio ramo D, FC 80 bpm
  • Rx de tórax: aumento da área cardíaca, sem outras particularidades que denotem gravidade;

Plano Anestésico

  • Anestesia Geral;
  • Indução sequência rápida: Fentanil+Etomodato+Succinilcolina;

Pré-operatório

  • Monitorização em sala;
  • Acesso venoso periférico;
  • Pré-oxigenação e indução;
  • Manutenção da anestesia e adjuvantes;
  • Analgesia;
  • Despertar do paciente;

Pós-operatório imediato

  • SRPA;
  • Paciente inicia com tremores, principalmente em MMSS;
  • Demência transitória;
  • Episódios de queda da saturação, porém sem rebaixamento de sensório;
  • Queixa de dor abdominal;

Pós-operatório - SRPA

  • Nega dor torácica;
  • Taquicárdico;
  • Hipotenso;
  • Afebril;
  • SatO2 > 90%
  • Glasgow 12(AO 3 + RV 4 + RM 5)

Conduta

  • O2 suplementar;
  • Reanimação volêmica;
  • Aquecimento do paciente;
  • Coleta de exames laboratoriais- Hemograma infeccioso (>20.000 leuc.), eletrólitos dentro da normalidade, gasometria arterial com pO2 aumentada e CO2 dentro da normalidade, enzimas cardíacas dentro da normalidade;
  • Realização de ECG- taquicardia sinusal, sem outras particularidades que configurassem gravidade;
  • Analgesia;

Alta da SRPA

  • Paciente tem melhora singnificativa do quadro após uma hora;
  • Recebe alta para enfermaria com prescrição de Ciprofloxacino + Metronidazol;
  • Mantenho suporte de O2;
  • Solicito seriar enzimas;

Primeiro P.O.

  • Enzimas cardíacas tem pequena alteração, mas não compatível com isquemia miocárdica;
  • ECG continua sem alterações;

Segundo P.O.

  • Paciente taquicárdico, sudorético e hipotenso;
  • Solicitada monitorização: FV seguida de PCR;
  • Tentativa de reanimação por 40 min. sem sucesso;
  • Óbito;
  • Choque séptico? IAM? Dissecção e/ou ruptura de aneurisma?



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