Avaliação neuropsicológica no Acidente Vascular Cerebral: um estudo de caso Neuropsychological assessment in stroke: a case study Evaluación neuropsicológica en el accidente cerebrovascular: un estudio de caso


FIGURA 1- Tomografia computadorizada de crânio sem contraste ARTIGOS



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FIGURA 1- Tomografia computadorizada de crânio sem contraste


ARTIGOS

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Distúrbios Comun. São Paulo, 27(4): 831-839, dezembro, 2015

Lenira Sgorla Pavan, Fabíola Schwengber Casarin, Karina Carlesso Pagliarin, Rochele Paz Fonseca

Na Tabela 1, são apresentados os resultados 

interpretados da avaliação neuropsicológica por 

instrumento administrado. Na primeira coluna, são 

citados os instrumentos; na segunda, as principais 

habilidades examinadas; na terceira, a verificação 

da presença ou ausência de déficits; e, na quarta, 

a fonte das normas de referência consultadas para 

cada instrumento.

TABELA 1 - INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Instrumentos

Habilidades avaliadas

Interpretação dos re-

sultados

Normas de referência

Subteste Evocação le-

xical – Bateria MAC

Fluência verbal livre, 

fonêmica e semântica: 

linguagem, memória 

léxico-semântica e fun-

ções executivas. 

Escores muito abaixo 

da norma. Ocorrência 

de perseverações.

Fonseca et al. (2008).

Subteste Discurso nar-

rativo – Bateria MAC

Processamento linguís-

tico discursivo e me-

mória episódica.

Escore zero. 

Fonseca et al. (2008).

Protocolo Montreal-

-Toulouse de Exame 

lingüístico da Afasia

Habilidades linguís-

ticas orais e escritas 

tais como nomeação, 

compreensão oral, lin-

guagem automática, 

leitura de palavras e 

frases etc.

Alta frequência de 

erros expressivos e 

compreensivos (últi-

mos mais preservados 

do que os primeiros) 

no discurso conversa-

cional, leitura em voz 

alta, compreensão es-

crita, nomeação (mais 

de 75% de erros). 

Habilidades relativa-

mente preservadas 

de compreensão oral 

(66% de acertos), pre-

servadas de repetição 

e recitação (100% de 

acertos).

Não há normas nacio-

nais. É feita interpre-

tação neuropsicológica 

clínica com base em 

percentual de acertos 

e erros.

Teste de trilhas (Trail 

Making Test A and B)

Exploração visual, 

velocidade de pro-

cessamento, atenção 

dividida, inibição e fle-

xibilidade cognitiva. 

Parte A tempo: 

+1,43DP Parte A 

número de erros: 

-1,89DP


Parte B tempo: 

-2,52DP


Parte B número de er-

ros: -5,10DP

Escores de erros e 

tempo inferiores à nor-

ma nas partes A e B

Fonseca et al. (subme-

tido)

Teste Wisconsin de 



Classificação de Cartas 

(WCST)


Raciocínio abstrato, 

planejamento e flexibi-

lidade de modificação 

das estratégias cogniti-

vas em resposta a con-

tingências ambientais 

mutáveis.

Escores na faixa mé-

dia.

Cunha et al. (2005)




Avaliação neuropsicológica no Acidente Vascular Cerebral: um estudo de caso

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Distúrbios Comun. São Paulo, 27(4):831-839, dezembro, 2015

A  partir  dos  dados  da Tabela  1,  podem-se 

identificar  quais  habilidades  neuropsicológicas 

mantêm-se preservadas e quais ficaram prejudi-

cadas no processamento de A.B.C. após o AVC. 

Dentre as funções preservadas, encontram-se as 

habilidades linguísticas de repetição (totalmente) 

e compreensão oral (parcialmente), alguns com-

ponentes das funções executivas (planejamento 

e raciocínio abstrato) e memória de curto prazo. 

Dentre as funções deficitárias, estão algumas habi-

lidades linguísticas (processamento discursivo, lei-

tura e escrita, nomeação), fluência verbal (associada 

à memória verbal semântica e funções executivas), 

alguns componentes das funções executivas (flexi-

bilidade cognitiva e inibição), exploração visual, 

velocidade de processamento, atenção concentrada 

e memória de trabalho.



Discussão

Neste artigo, o principal objetivo foi apresentar 

um estudo de caso de avaliação neuropsicológica 

após AVC. Primeiramente, com base na anamnese 

feita com o paciente e familiares, assim como nas 

discussões com membros da equipe, planejou-

-se uma bateria neuropsicológica voltada para o 

exame da linguagem e das funções executivas, com 

algumas ferramentas de investigação da atenção e 

da memória restritos a psicólogos. Esse processo 

de seleção de instrumentos de avaliação a partir 

de um preciso levantamento da história clínica 

e da queixa é sugerido na literatura

2

. Na medida 



em que uma das grandes finalidades da avaliação 

neuropsicológica  é  verificar  quais  habilidades 

ficaram preservadas e quais se tornaram deficitárias 

após um acometimento neurológico

1

, o presente 



estudo de caso culminou com a interpretação dos 

achados dos instrumentos utilizados, identificando-

-se desempenho sugestivo de presença ou ausência 

de déficit, ou seja, um perfil neuropsicológico do 

indivíduo avaliado.

Em busca de um entendimento das sequelas 

cognitivas de quadros neurológicos, um conceito-

-chave na clínica neuropsicológica é o de disso-

ciação, que pode ser definida como uma diferença 

no desempenho de um paciente em duas dife-

rentes tarefas

5

. Assim, no caso em estudo, foram 



observadas dissociações em três processamentos 

neuropsicológicos: linguagem, memória e funções 

executivas.

No que diz respeito à linguagem, enquanto 

as habilidades de repetição e de compreensão 

oral encontram-se preservadas, as habilidades 

discursivas, de leitura e escrita e de nomeação 

mostraram-se prejudicadas. A análise dessa disso-

ciação é essencial para o estabelecimento de uma 

hipótese diagnóstica de afasia. Esse transtorno 

linguístico caracterizado por fluência prejudicada, 

compreensão oral e repetição preservadas, trata-se 

provavelmente de uma afasia transcortical mista

22



A ocorrência de uma afasia é esperada após um 

AVC isquêmico esquerdo, prevalente em aproxi-

madamente 50% das pessoas que sobrevivem a 

esse quadro

3,11,22

.

Assim como na avaliação da linguagem, 



no exame da memória não se observou um pre-

juízo  generalizado  dos  sistemas  mnemônicos 

Span verbal de dígitos

Atenção, memória de 

curto prazo e de tra-

balho.


Ordem direta: -0,98DP

Ordem indireta: 

-1,85DP

Escore não indicativo 

de déficit na ordem 

direta, mas inferior à 

norma na ordem indi-

reta.


Fonseca et al. (subme-

tido)


AC-15

Capacidade de manter 

a atenção concentrada 

em um determinado 

estímulo por um perío-

do de tempo.

Escore inferior.

Boccalandro (2003)

Nota: DP = desvio-padrão. Nos testes com normas de pesquisa, o ponto de corte para déficit foi con-

siderado -1,5 desvio-padrão.




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Distúrbios Comun. São Paulo, 27(4): 831-839, dezembro, 2015

Lenira Sgorla Pavan, Fabíola Schwengber Casarin, Karina Carlesso Pagliarin, Rochele Paz Fonseca

examinados. Pelo contrário, enquanto a memória 

de curto prazo manteve-se preservada, a memória 

de trabalho ficou deficitária. A queixa de dificul-

dade de evocar nomes próprios familiares também 

caracterizou uma dismnésia retrógrada para nomes 

próprios, que pode ocorrer após lesões unilaterais, 

principalmente de hemisfério esquerdo

23

. A disso-



ciação entre memória de curto prazo, mensurada 

pelo span de dígitos ordem direta, e a memória de 

trabalho, pela ordem indireta, era esperada, uma vez 

que essa última é muito mais complexa, necessária 

em tarefas simultâneas (paradigma da dupla tarefa) 

e afetada em lesões envolvendo conexões entre 

lobos frontal e temporal

24

.  



No exame das funções executivas de A.B.C., 

também não foi encontrado um déficit global dos 

componentes avaliados. Dos quatro componentes 

executivos investigados, dois mostraram-se preser-

vados (planejamento e raciocínio abstrato) e dois, 

alterados (flexibilidade cognitiva e inibição). Tal 

dissociação reforça que as funções executivas não 

podem ser consideradas, por sua complexidade e 

multifatoriedade, um construto único. As funções 

executivas consistem em processos responsáveis 

por direcionar e gerenciar habilidades cognitivas, 

emocionais e comportamentais, como a capacidade 

de tomar iniciativa, selecionar alvos relevantes à 

tarefa e inibir ações ou estímulos conflitantes, pla-

nejar e prever estratégias de solucionar problemas 

complexos, alterando-as de modo flexível frente às 

mudanças ambientais (flexibilidade cognitiva)

25,26


A  síndrome  disexecutiva,  quadro  caracterizado 

por alterações de componentes executivos, é uma 

sequela muito comum pós-AVC, principalmente 

entre o quadro agudo e sua evolução de até seis 

meses


27

.

 



Além das alterações de linguagem, memó-

ria e funções executivas presentes após um AVC, 

também são comuns déficits de atenção focalizada 

e concentrada

28

, alteração observada na avaliação 



de A.B.C. Como no presente estudo de caso apenas 

a atenção concentrada foi diretamente examinada, 

não foi possível averiguar se as atenções dividida 

e alternada estavam preservadas. Infere-se pelo 

déficit de memória de trabalho e da realização da 

tarefa do Teste de trilhas que a atenção dividida 

esteja prejudicada. 

Salienta-se, ainda, que a diminuição da velo-

cidade de processamento, observada no Teste de 

trilhas e no elevado grau de fadigabilidade de 

A.B.C. em toda a avaliação neuropsicológica, 

podem ter potencializado seu desempenho infe-

rior ao esperado nas demais tarefas, na medida 

em que acurácia e tempo de processamento estão 

fortemente ligados

5

. A diminuição da velocidade 



processual  é  um  dos  sintomas  cognitivos  mais 

referidos na literatura, sendo uma das queixas mais 

frequentes de pacientes e familiares

12

 .



Outro ponto que deve ser brevemente discutido 

faz referência ao tempo pós-lesão de A.B.C. ao ser 

avaliado pela bateria neuropsicológica. Nys

11

 reali-



zou um estudo de avaliação cognitiva de pacientes 

três meses após um AVC, acompanhando-os seis 

e dez meses após. Constatou que a afasia e a sín-

drome disexecutiva foram os déficits com menor 

frequência de recuperação ao longo do tempo 

pós-lesão. Desse modo, como A.B.C. foi avaliado 

quatro meses após seu episódio de AVC, o fator 

tempo, relativamente recente, pode ter contribuído 

para a severidade de seus déficits linguísticos e 

executivos.

Embora não se defenda nesse artigo um viés 

localizacionista, o local da lesão cerebral de A.B.C. 

pode ser considerado um correlato neural das dis-

funções encontradas. Houve acometimento fronto-

-têmporo-parietal. Uma lesão extensa do território 

irrigado pela artéria cerebral média esquerda (lobo 

frontal posterior, lobos parietal e temporal, tálamo 

e gânglios da base) pressupõe alterações sensório-

-motoras, linguísticas expressivas e compreensivas, 

mnemônicas (sistema semântico de longo prazo) 

e executivas, principalmente envolvendo os com-

ponentes resolução de problemas, planejamento e 

flexibilidade cognitiva

3,4,9,


 presentes em sua maioria 

no perfil neuropsicológico do caso em estudo. A 

única alteração não prevista após lesão da zona da 

artéria cerebral média, mas sim pós-lesão da região 

da  artéria  cerebral  anterior,  déficit  de  memória 

de trabalho, presente em A.B.C., ilustra que as 

relações previstas entre local da lesão e funções 

geralmente de ativação do local lesado não podem 

ser as únicas norteadoras do raciocínio clínico 

neuropsicológico. 

A partir da avaliação realizada pode-se per-

ceber a necessidade de o fonoaudiólogo abranger 

outras áreas de avaliação que não só a linguagem

uma vez que aspectos cognitivos como atenção, 

memória e funções executivas auxiliam e muitas 

vezes são a base do funcionamento comunicativo.

Alguns limites desse estudo de caso devem 

ser mencionados. A avaliação neuropsicológica 

de A.B.C. foi constituída predominantemente por 



Avaliação neuropsicológica no Acidente Vascular Cerebral: um estudo de caso

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Distúrbios Comun. São Paulo, 27(4):831-839, dezembro, 2015

instrumentos padronizados de exame formal da 

cognição. Dessa forma, o paciente não foi avaliado 

com instrumentos de exame funcional. A cognição 

funcional, habilidade de realizar as atividades de 

vida diária dependentes de funções neuropsicoló-

gicas, tais como localizar chaves, planejar gastos 

domésticos, etc., deve fazer parte de um processo 

completo de exame neuropsicológico em casos de 

AVC9. Além dessa lacuna, nem todos componen-

tes atencionais, executivos e mnemônicos foram 

examinados. A limitada fluência comunicativa 

e resistência à fadiga do paciente restringiram a 

amplitude da avaliação.

 




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