Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental


Dados relevantes da infância



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Dados relevantes da infância

Que experiências contribuíram para o desenvolvimento

e manutenção da crença central?

Crença Central

Qual é a crença mais central sobre si mesmo?

Crenças Condicionais

Que suposição positiva o ajudou a lidar com a crença central?

Qual é a contraparte negativa para essa suposição?

Estratégias Comportamentais

Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença?

Situação 1

Qual foi a situação problemática?

Situação 2

Situação 3

PensamentosAutomáticos

O que passou por sua cabeça?

Pensamentos Automáticos

Pensamentos Automáticos

Significado

O que o pensamento automático

significou para ele?

Significado

Significado

Emoção

Que emoção esteve associada

ao pensamento?

Emoção

Emoção

Comportamento

O que o cliente fez então?

Comportamento

Comportamento

4. Estrutura sugerida para a formulação de caso

Com  o  intuito  de  integrar  os  aspectos  discutidos

por  diferentes  autores  e  expostos  anteriormente,

propõe-se,  a  seguir,  diretrizes  que  podem  ser  úteis

para orientar os terapeutas cognitivo-comportamentais

em  formulação  de  casos.  Esta  estrutura  sugerida  está

baseada  em  experiências  de  prática  clínica  e  de

supervisão em clínica-escola.




Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental

Interação em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43

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• 



Identificação do Cliente

• 

História de Vida



• 

Lista de Problemas

• 

Fatores Precipitantes e Situações Ativadoras



• 

Crenças Centrais e Intermediárias

• 

Origem e Desenvolvimento das Crenças



• 

Medidas Padronizadas e Complementares

• 

Hipóteses Diagnósticas e de Trabalho



• 

Metas e Intervenções

A  primeira  etapa  da  formulação  é  a  identificação

do  cliente.  Nome  completo,  idade,  data  de

nascimento,  naturalidade,  sexo,  estado  civil,

dependentes,  grau  de  escolaridade,  ocupação

profissional,  religião,  endereço  e  telefone  são  alguns

dos  dados  a  serem  dispostos  nesta  parte.  Algumas

informações podem parecer irrelevantes num primeiro

momento, mas podem ser úteis no decorrer da terapia

ou mesmo no caso de outro profissional acompanhar o

cliente. Além destas, outras podem ser acrescentadas a

critério do profissional que estiver fazendo a avaliação.

Em  seguida,  o  terapeuta  buscará  organizar,  de

forma sucinta, uma história da vida do cliente. Como

foi  seu  desenvolvimento,  quais  as  experiências

infantis  mais  relevantes,  aspectos  da  juventude,

questões atuais, relacionamentos etc.

Durante  a(s)  entrevista(s)  inicial(is)  o  terapeuta

visa identificar as questões e problemas trazidos pelo

cliente  de  modo  a  relaciona-los  a  situações  em  que

ocorrem,  o  que  ele  pensa,  o  que  sente  e  o  que  faz  a

respeito  da  situação-problema.  Isso  é  feito  para  cada

uma  das  queixas  do  cliente,  gerando  uma  lista  de

problemas. Esta lista deve buscar ser o mais completa

possível, incluindo não somente problemas  de  ordem

psicológica  como  também  problemas  interpessoais,

psicossociais,  trabalhistas,  financeiros,  jurídicos  e

médicos,  de  um  modo  geral.  É  muito  importante

ressaltar que o indivíduo que busca ajuda psicológica,

quanto  mais  integralmente  puder  ser  compreendido,

mais  benefício  poderá  obter  para  sua  saúde  e

qualidade de vida como um todo.

O  quarto  item  da  formulação  é  uma  avaliação  de

fatores  precipitantes  e  situações  ativadoras  dos

problemas  listados.  Isto  quer  dizer  que  devem  ser

identificados  quais  os  estressores  (positivos  ou

negativos)  que  ativam  as  crenças  –  fatores

precipitantes  –  e  que  situações  do  dia-a-dia  ativam  o

comportamento,  emoção  ou  pensamento  disfuncional

– situações ativadoras. Freeman (1998) utiliza o termo

“incidente  crítico”  para  denominar  a  situação  ou

evento  que  o  cliente  ou  outras  pessoas  significantes

para  o  mesmo  considerem  como  indicativo  dos

problemas  apresentados.  Por  exemplo:  uma  mulher

apresenta  como  situação-pro-blema  dificuldades  em

lidar  com  o  filho  recém-nascido.  Relata  que,  após  o

nascimento  do  filho  (fator  precipitante),  sente-se

angustiada  e  disfórica  a  cada  vez  que  tem  que

amamentar  ou  dar  banho  no  bebê  (situações

ativadoras/incidentes críticos).

A partir da lista de problemas, fatores precipitantes

e situações ativadoras, o terapeuta vai procurar inferir

que  tipos  de  crenças  intermediárias  e  centrais  estão

embasando  as  interpretações  e  comportamentos

apresentados.  Lembrando  que  as  crenças  centrais  são

idéias  mais  rígidas  e  globais  a  respeito  do  self,  dos

outros  e  do  mundo  e  normalmente  se  repetem  em

significado  atribuído  às  situações-problema  trazidas

pelo cliente. Por exemplo: “Sou incapaz.”; “Os outros

são muito críticos e exigentes.”; “O mundo é difícil.”

Já as crenças intermediárias são regras ou suposições

do tipo “Se…, então…” que ajudam o sujeito a lidar

com suas crenças centrais negativas. Exemplificando,

“Se eu me esforçar bastante, os outros não perceberão

que sou incapaz.” ou “Se eu falhar ou não me esforçar

o suficiente, todos saberão que sou incapaz.”

Identificadas as crenças, procura-se entender quais

as origens das mesmas e como elas se desenvolveram

ao longo do tempo. Nesta seção, o terapeuta descreve

brevemente  alguns  incidentes  ou  circunstâncias  do

passado  remoto  do  cliente  que  parecem  ter  sido

responsáveis  pelo  desenvolvimento  das  crenças

centrais  disfuncionais.  Especial  ênfase  neste  aspecto

se  deve  ao  fato  de  que  as  crenças  centrais  são

moldadas  por  experiências  marcantes  da  infância,

particularmente  experiências  com  os  pais  e  pessoas

próximas 

(Shinohara, 

2000). 


Comportamentos

modelados e fracasso na aprendizagem de habilidades

importantes também podem ser incluídos nesta seção.

Por  exemplo,  um  cliente  que  foi  criado  por  um  pai

exigente  e  crítico  e  por  uma  mãe  passiva  e  submissa

pode achar difícil expressar suas próprias opiniões, já

que  não  possuiu  um  modelo  apropriado  de

assertividade enquanto crescia (Tompkins, 1997).

Para  complementar  as  informações  obtidas  na

entrevista,  os  terapeutas  cognitivo-comportamentais

costumam  utilizar  uma  série  de  instrumentos  de

registro,  avaliação  e  medida  padronizados  que

auxiliam  na  compreensão  do  grau  de  dificuldade  do

cliente em determinadas áreas e também servem para

monitorar  o  progresso  do  cliente  ao  longo  do

tratamento. Dentre eles, o mais amplamente utilizado

na  prática  clínica,  tanto  como  auxiliar  diagnóstico

quanto como instrumento terapêutico e educativo, é o

Registro  de  Pensamentos  ou  de  Auto-Monitoria

(Greenberger & Padesky, 1999). Através deste tipo de

registro  é  possível  identificar  quais  as  situações  que

ativam  no  cliente  determinadas  emoções  e

pensamentos  disfuncionais  e  como  reavaliá-los,

reestruturando-os  em  concepções  mais  adaptativas

para  o  cliente.  Igualmente  muito  utilizados  também

estão  os  inventários  mais  gerais  de  ansiedade  e




Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental

Interação em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43

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depressão, com destaque para os Inventários Beck de



Depressão  –  BDI  (Beck,  Ward,  Mendelson,  Mock  &

Erbaugh, 1961) e de Ansiedade – BAI (Beck & Steer,

1990), que são valiosos na conceitualização de vários

transtornos de humor e de ansiedade. Os instrumentos

citados  acima  são  do  tipo  auto-relato,  ou  seja,

preenchidos pelo cliente. Para avaliação do terapeuta,

encontramos  a  Escala  Hamilton  para  Avaliação  de

Depressão  –  HRSD  (Hamilton,  1960)  e  a  Escala  de

Ansiedade de Hamilton – HAS (Hamilton, 1959).

Como  auxiliar  no  diagnóstico  de  transtornos  mais

específicos,  destacam-se  os  seguintes  instrumentos:

Fear  of  Negative  Evaluation  –  FNE  (Watson  &

Friend,  1969)  para  Ansiedade  Generalizada  e  Fobia

Social;  Inventário  de  Assertividade  (Gambrill  &

Richey, 1975) para avaliar Habilidades Sociais; Diário

de  Pânico  (Clark  &  Salkovisks,  1987,  citados  por

Botella  &  Ballester,  1995)  para  medir  a  freqüência,

intensidade,  duração  e  sensações  fisiológicas

presentes  em  um  ataque  de  pânico;  Escala  Yale-

Brown  para  Transtorno  Obsessivo-Compulsivo

–  Y-BOCS  (Goodman  et  cols,  1989)  que  identifica

os  principais  sintomas  do  cliente,  sua  duração,

interferência,  resistência  e  controle  percebido;  Escala

de Intensidade de Sintomas de Transtorno de Estresse

Pós-Traumático  –  PTSD  Symptom  Scale  (Foa,

Rothbaum,  Riggs  &  Murdock,  1991);  Escala  de

Preocupação da Universidade da Pensilvânia (Meyer,

Miller,  Metzger  &  Borkovec,  1990)  para  diferenciar

indivíduos  que  apresentam  TAG  de  outros  com

transtornos  de  ansiedade  diversos.  Estes  são  apenas

alguns  dos  instrumentos  disponíveis  ao  terapeuta.

Embora  existam  muitos  outros,  estes  foram  citados

por  serem  amplamente  utilizados  na  prática  clínica

brasileira.

Completada a fase de descrição das características

gerais  do  funcionamento  do  indivíduo  e  tendo  uma

compreensão ampla das dificuldades vivenciadas pelo

cliente,  descrevem-se  as  hipóteses  diagnósticas  e  de

trabalho,  para  então  definir  quais  tipos  de  metas  e

intervenções  serão  planejados  para  ajudá-lo  na

resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é

o  centro  da  formulação  cognitivo-comportamental,

articulando  os  problemas  que  constam  da  lista,  as

crenças  centrais  e  condicionais,  e  os  eventos

ativadores. É à hipótese de trabalho que a maioria dos

clínicos se refere quando pensam em uma formulação

de  caso.  Ela  orienta  intervenções  e  explica  tanto  o

progresso  quanto  os  problemas  da  terapia.  Esta

hipótese  é  mantida,  alterada  ou  descartada,

dependendo  dos  resultados  do  tratamento.  Se  um

cliente não atinge um progresso satisfatório ou torna-

se relapso, a hipótese de trabalho é revisada e utilizada

na  formulação  de  um  novo  plano  de  tratamento.  A

natureza  mutável  deste  processo  –  formulação,

tratamento  baseado  na  formulação,  monitoração  dos

resultados  e  revisão  da  formulação  baseada  nos

resultados  –  é  a  marca  da  formulação  de  caso

cognitivo-comportamental,  na  qual  o  tratamento  é

visto como um caso único de estudo empírico (Barlow

e cols., 1984 apud Tompkins, 1997).





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