Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade


C) Critérios de Exclusão Relativos Específicos para Janela



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C) Critérios de Exclusão Relativos Específicos para Janela 
de 3 a 4,5 Horas 
•  Idade > 80 anos.
•  AVC grave (National Institutes of Health − NIH > 25).
•  Uso de anticoagulantes, mesmo com INR < 1,7.
•  História de diabetes e AVC isquêmico prévio (ambos).
Alguns centros têm utilizado neuroimagem multimodal (RM 
com difusão/perfusão ou TC com perfusão) para selecionar 
candidatos à terapia trombolítica, especialmente fora da 
janela terapêutica ou com tempo indeterminado de início 
dos sintomas. 
Em pacientes sem história recente de uso de anticoagulantes 
ou outra suspeita de coagulopatia, o tratamento com o rt-PA 
pode ser iniciado antes dos resultados das provas laboratoriais 
de coagulação, mas deve ser descontinuado se a rNI estiver 
maior do que 1,7, o TTPa elevado (acima dos valores de 
referência locais) ou plaquetas < 100.000.
Desde a aprovação do rt-PA em 1996 nos Estados Unidos 
pelo Food and Drugs Administration (FDA), vários pacientes 
receberam tratamento fora dos critérios clássicos de indicação 
e contraindicação, com bons resultados e sem aumento 
significativo do risco hemorragia. Em diretrizes internacionais 
mais recentes, esta tendência fica clara.
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 Sugere-se cautela na 
administração do rt-PA, considerando a relação risco/benefício 
nos casos com contraindicações relativas. 
Além disso, uma publicação revisou o racional científico 
para os critérios de inclusão e exclusão do rt-PA no AVC 
isquêmico, descritas a seguir:
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•  Idade: administração está igualmente recomendada em 
paciente com < 80 ou > 80 anos até 3 horas da instalação 
(Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A).
•  Gravidade: no AVC isquêmico, com NIH > 25, também 
está indicado tratamento em até 3 horas, pois, apesar 
do aumento do risco de sangramento, existe benefício. 
No AVC isquêmico leve (NIH < 5), mas com sintomas 
incapacitantes, o tratamento também está indicado (Classe 
de Recomendação I; Nível de Evidência A). 
•  No AVC isquêmico, com défice leve e não incapacitante, 
os riscos deverão ser pesados em relação aos benefícios 
(Classe de Recomendação IIb, Nível de evidência C.
•  Défice em melhora: o tratamento é justificado para 
pacientes que ainda apresentam défices moderados e 
potencial incapacidade (Classe de Recomendação IIa; 
Nível de Evidência A).
•  Janela estendida (3 a 4,5 horas): o benefício do tratamento 
existe, e é razoável e seguro em maiores que 80 anos 
(Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B) 
•  RNI < 1,7 (Classe de Recomendação IIb; Nível de 
Evidência B); presença de AVC prévio e diabetes (Classe 
de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). 
•  No AVC isquêmico extenso (NIH > 25), há benefício 
incerto do tratamento com rt-PA na janela estendida (Classe 
de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).
•  Wake-up stroke: para pacientes que acordam com o défice 
neurológico e apresentam mais de 4,5 horas da última 
vez em que foram vistos bem, não está recomendado o 
tratamento com rt-PA. Pelas evidências disponíveis até 
o momento, em pacientes com wake-up stroke, o uso 
de critérios de imagem para seleção de candidatos ao 
tratamento trombolíticos não está recomendado fora do 
contexto de trabalhos científicos (Classe de Recomendação 
III; Nível de Evidência B).
•  Gravidez: administração de rt-PA pode ser realizada 
quando os benefícios em pacientes com AVC isquêmico 
moderado a grave superarem os riscos de sangramento 
uterino (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência 
C).
•  Alterações de coagulação: segurança da trombólise em 
situações que incluem plaquetas < 100.000, RNI > 1,7, 
TP > 15 segundos e TTPa > 40 segundos é desconhecida 
e não recomendada (Classe de Recomendação III; Nível de 
Evidência C). Contudo, pelo baixo risco de anormalidades 
prévias não suspeitadas, é razoável iniciar o tratamento 
enquanto se aguardam os resultados dos exames 
laboratoriais, se não exisitrem razões claras para que uma 
anormalidade seja encontrada (Classe de Recomendação 
IIa; Nível de Evidência B). 
•  Uso de anticoagulantes: administração não deve ser 
realizada se RNI > 1,7 ou uso de HBPM nas últimas 24 
horas (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência B). 
•  Em relação aos novos anticoagulantes orais, o tratamento 
concomitante parece ser perigoso e não está recomendado 
se houver história de uso, exceto se não houver alteração 
dos testes laboratoriais adequados para o anticoagulantes 
em uso (TTPa, RNI, plaquetas, ECT, TT e atividade do fator 
Xa) ou última dose administrada há mais de 48 horas, com 
função renal normal.
•  Trauma grave e cirurgia nos últimos 14 dias: uso cuidadoso 
e em pacientes selecionados, pesando os benefícios do 
tratamento frente ao risco de sangramento no sítio cirúrgico 
(Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).
•  Trauma craniano grave e AVC nos últimos 3 meses: o 
tratamento está contraindicado pelo risco de sangramento, 
especialmente no trauma grave, ainda na fase inicial 
intra-hospitalar (Classe de Recomendação III; Nível de 
Evidência C).
•  AVC isquêmico e IAM concomitantes: é razoável o 
tratamento com rt-PA intravenosa na dose recomendada 
para AVC isquêmico, seguido de angioplastia percutânea 
com stent, se indicado (Classe de Recomendação IIa; Nível 
de Evidência C).



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