Arq Neuropsiquiatr 2001;59(3-B): 740-745 acidente vascular cerebral em pacientes jovens análise de 164 casos



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Arq Neuropsiquiatr 2001;59(3-B):740-745

ACIDENTE  VASCULAR  CEREBRAL  EM  PACIENTES  JOVENS

Análise de 164 casos

Viviane H. Flumignan Zétola

1

, Edison Matos Nóvak



2

, Carlos Henrique Ferreira Camargo

3

,

Hipólito Carraro Júnior



1

, Patrícia Coral

3

, Juliano André Muzzio



4

, Fábio Massaiti Iwamoto

3

,

Marcos Vinícius Della Coleta



3

, Lineu Cesar Werneck

5

RESUMO - Realizamos análise epidemiológica de 164 pacientes com AVC, cujo primeiro episódio ocorreu



entre 15 e 49 anos de idade através de um estudo retrospectivo de pacientes ambulatoriais. O principal tipo

de apresentação foi AVC isquêmico (AVCI) em 141 pacientes, ocorrendo AVC hemorrágico (AVCH) em16 casos

e 7 pacientes com trombose venosa. A presença de fatores de risco aterotrombóticos foi prevalente, em

48,22% dos pacientes com AVCI sendo que a hipertensão arterial sistêmica (HAS), nos casos de AVCH, foi a

etiologia mais frequente. Em 32% dos casos não se pode determinar a sua causa. Embora a população jovem

possua determinantes diferentes e geralmente deva ter uma investigação etiológica mais abrangente, no

grupo estudado foram prevalentes os fatores de risco conhecidos e potencialmente controláveis, sugerindo

que campanhas de prevenção e detecção precoce devam ser incentivados.

PALAVRAS-CHAVE: acidente vascular cerebral, fatores de riscos, epidemiologia.

Stroke  in  young  adults:  analysis  of  164  patients

ABSTRACT - We retrospectively analyzed the epidemiological features of 164 out-clinic patients with a first-

onset stroke between 15 and 49 years old. Ischemic stroke occurred in 141 patients, hemorrhagic stroke in 16

patients, and venous thrombosis in 7 patients. Forty-eight percent of ischemic strokes were atherothrombotic,

but no etiology was found in 32% of patients with ischemic stroke. Systemic arterial hypertension was the

most frequent etiology in the hemorrhagic stroke group. The most frequent risk factors were systemic arterial

hypertension, smoking, hypercholesterolemia, alcoholism and diabetes mellitus. Although stroke in young

adults deserves some specific etiological investigation, we found that ordinary risk factors such as hypertension,

tabacco use, hypercolesteremia and diabetes were prevalent in our population. It seems that prevention

campaigns should be the target of our work.

KEY WORDS: stroke, risk factors, epidemiology.

Grupo de Doenças Cerebrovasculares, Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba

PR, Brasil: 

1

Neurologista; 



2

Professor Adjunto; 

3

Residente; 



4

Aluno de Graduação; 

5

Professor Titular.



Recebido 14 Dezembro 2000, recebido na forma final 15 Maio 2001. Aceito 21 Maio 2001.

Dra. Viviane H. Flumignan Zétola - Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas UFPR - Rua General Carneiro 181 / 12º andar - 80060-900

Curitiba PR, Brasil. FAX 41 264 3606. E-mail: viviane@avalon.sul.com.br

Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) têm pico

de incidência entre a 7ª e 8ª décadas de vida quan-

do se somam com as alterações cardiovasculares e

metabólicas  relacionadas  à  idade

1,2


.  Entretanto,  o

AVC pode ocorrer mais precocemente e ser relacio-

nado a outros fatores de riscos, como os distúrbios da

coagulação,  as  doenças  inflamatórias  e  imunoló-

gicas

3

, bem como ao uso de drogas



4

. Estudos prévios

demonstram incidência de 10% em pacientes com

idade inferior a 55 anos

5

 e de 3,9% em pacientes com



idade inferior a 45 anos

6

.



O estudo de AVC em pacientes jovens tem sido

objeto de muitas pesquisas epidemiológicas

2,6-11

, mo-


tivadas  principalmente  pelo  considerável  impacto

individual e sócio-econômico causado pela elevada

taxa de morbi-mortalidade que pode causar  nessa

população economicamente ativa. Sabe-se também

que o espectro de etiologia do AVC em jovens é mai-

or que o observado em pacientes idosos, sugerindo

que novos conhecimentos sobre a fisiopatogenia do

AVC podem emergir desse material

12

.

O  presente  estudo  tem  como  objetivo  analisar



epidemiologicamente o AVC no nosso meio, carac-

terizando os principais tipos e fatores de risco visan-

do a organização de nosso serviço de atendimento.

MÉTODOS


Selecionaram-se 164 pacientes com idade inferior a

50 anos entre os 500 pacientes atendidos no Ambulató-

rio de Doenças Cerebrovasculares do Serviço de Neurolo-



Arq Neuropsiquiatr 2001;59(3-B)

741


gia  do  Hospital  de  Clínicas  da  Universidade  Federal  do

Paraná entre janeiro de 1998 e abril de 2000. Excluiram-

se os pacientes com história de traumatismo cranioence-

fálico  recente.  Os  pacientes  foram  cadastrados  em  um

banco de dados com quesitos de identificação, história

clínica pregressa, história familiar, tratamentos e comor-

bidades prévios e prospectivamente avaliados com exa-

mes  complementares  laboratoriais,  cardiológicos  e  de

neuroimagem disponíveis para classificação do subtipo de

AVC. Utilizamos uma adaptação dos critérios descritos no

estudo TOAST para os episódios isquêmicos

13

.



O diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS)

baseou-se em pressão arterial sistólica (PAS) maior que

140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior que

90 mmHg em no mínimo duas medidas diferentes

14

. A pre-


sença de diabetes mellitus (DM) foi considerada quando

havia glicemia em jejum maior que 126 mg/dl ou maior

que 200 mg/dl em qualquer hora do dia

15

. A hipercoles-



terolemia foi considerada quando os níveis séricos de co-

lesterol total superaram 200 mg/dl ou os níveis de LDL

foram maiores que 130 mg/dl. A hipertrigliceridemia foi

definida quando os níveis séricos ultrapassaram 200 mg/

dl

16 


.

 

O abuso de álcool e uso de drogas ilícitas foram clas-



sificados segundo critérios do DSM-IV

17

. O tabagismo foi



considerado quando havia consumo maior que dois ci-

garros ao dia, por pelo menos dois anos, nos cinco anos

anteriores ao evento. Todos os pacientes realizaram hemo-

grama completo, dosagens de creatinina, eletrólitos, áci-

do úrico, glicemia, colesterol, frações do colesterol (HDL e

LDL) , triglicerídeos, VDRL, provas de atividade inflamató-

ria e coagulograma completo. Em casos selecionados fo-

ram requisitados fator antinuclear (FAN), pesquisa de cé-

lulas LE, anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina,

dosagem de proteína C ativada e S e antitrombina III.

O eletrocardiograma (ECG) foi realizado em todos os

pacientes. O ecocardiograma transtorácico (ETT) foi soli-

citado aos pacientes que apresentaram alterações de ECG

(fibrilação atrial, flutter atrial e isquemia), doença de Cha-

gas, HAS e sopro carotídeo. O ecocardiograma transesofá-

gico (ETE) foi solicitado para confirmação de achados su-

gestivos de cardioembolismo pelo ETT (contraste espon-

tâneo, trombo intracardíaco) ou em casos de ETT normal

com forte evidência clínica de cardioembolismo. O eco-

Doppler de artérias carótidas e vertebrais foi solicitado a

todos os pacientes com sopro carotídeo, ataque isquêmico

transitório (AIT) de repetição, história de ou doença coro-

nariana grave. Os resultados alterados (estenose hemodi-

namicamente significativa, de moderada a severa pelos

critérios de NASCET

18 


e placas ulceradas) foram encami-

nhados para realização de arteriografia cerebral dos 4 va-

sos. A tomografia computadorizada (TC) de crânio foi o

exame de triagem em quase todos os pacientes (96,9%).

A ressonância nuclear magnética (RNM) encefálica foi so-

licitada excepcionalmente.

Provável AVC aterotrombótico foi considerado em todo

paciente sem evidências de embolismo e que apresenta-

vam mais do que dois dos seguintes fatores de risco: HAS,

DM, hipercolesterolemia, tabagismo, etilismo e hipertrofia

de ventrículo esquerdo, com clínica compatível de com-

prometimento cortical. Provável AVC cardioembólico foi

considerado nos pacientes com alterações cardíacas de-

terminadas: fibrilação ou flutter atrial, doença de Chagas

(miocardiopatia), prótese valvar, ou hipocinesia regional

em  ventrículo  esquerdo,  presença  de  trombo  atrial  ou

ventricular esquerdo, infarto do miocárdio recente (me-

nos que 4 semanas), mixoma atrial e endocardite infecci-

osa. Provável embolismo artério-arterial foi determinado

quando o ecoDoppler ou a arteriografia de carótidas e

vertebrais demonstravam estenose significativa com pla-

cas instáveis ou ulceradas. A presença de pequenas artéri-

as ocluídas (< 1,5 cm de diâmetro) visíveis na tomografia

sem preenchimento das categorias acima citadas foram

incluídas na categoria de indeterminada.

Nos pacientes com AVC hemorrágico, considerou-se a

HAS como fator etiológico em pacientes hipertensos com

área de hemorragia intraparenquimatosa em profundida-

de. As malformações artério-venosas (MAV) e os aneuris-

mas foram definidos em exames de neuroimagem.

Outras causas de AVC incluíram o uso de anticoncepcio-

nais orais (ACO), a doença hipertensiva específica da ges-

tação (DHEG) e as relacionadas ao período puerperal. In-

farto migranoso foi definido segundo critérios da IHS

19

. A


deficiência de anticoagulantes naturais foi determinada

laboratorialmente. O diagnóstico de possível trombose ve-

nosa e possível vasculite foi realizado por arteriografia ou

por fortes indícios clínico-laboratoriais como associação

com doença reumatológica ativa, provas de atividade in-

flamatória positiva, alterações de coagulação e outros

Na  ausência  dos  critérios  para  um  dos  diagnósticos

etiológicos listados considerou-se o AVC como de etiologia

indeterminada.

RESULTADOS

AVC isquêmico foi diagnosticado em 141 (86%)

dos pacientes com maior incidência naqueles com

idade  acima  de  36  anos.  Cento  e  vinte  pacientes

(85,1%) tiveram infarto cortical, 6 (4,25%) com trans-

formação hemorrágica, 5 (4,16%) com infarto lacu-

nar,  4  (3,34%)  com  déficit  neurológico  isquêmico

reversível (RIND) e 6 (4,25%) apresentaram AIT. AVC

hemorrágico foi o diagnóstico de 16 (9,75%) pacien-

tes sendo hemorragia intraparenquimatosa em 12

(75%) e hemorragia subaracnoídea (HSA) em 4 (25%)

pacientes. Trombose de seio venoso foi diagnosticada

em 6 (3,65%) pacientes e trombose venosa em 1

paciente (0,61%) (Tabela 1).

A TC de crânio demonstrou alterações compatí-

veis com o quadro clínico em 140 (85%) dos pacien-

tes. O diagnóstico e tipo de AVC foi confirmado por

RNM em 3 (1,83%) e por arteriografia em 2 (1,22%)

pacientes  que  tiveram  TC  de  crânio  normal.  Em

dezenove pacientes (11,58%) considerou-se o diag-

nóstico clínico com TC de crânio normal.




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Arq Neuropsiquiatr 2001;59(3-B)

Trombose foi diagnosticada como provável cau-

sa de AVC isquêmico em 68 (48%) pacientes (Fig 1).

A HAS foi o fator de risco mais prevalente estando

presente em 91 (63,8%) dos pacientes com AVC is-

quêmico. O tabagismo foi observado em 85 (60,3%)

pacientes,  o  abuso  de  álcool  foi  presente  em  28

(19,85%) pacientes e 19 (13,58%) mulheres eram

usuárias de ACO. Entre as doenças do metabolismo

destacou-se dislipidemia mista em 33 (23,47%), hi-

percolesterolemia isolada em 12 (8,57%), hipertri-

gliceridemia  isolada  em  3  (2,14%)  e  DM  em  19

(13,58%) pacientes. História familiar de AVC esteve

presente em 59 (41,85%) pacientes. Presença isola-

da de anticorpos antifosfolípides foi detectada em

3 (2,14%) pacientes.

Determinou-se o foco de embolia em 17 (12%)

pacientes (Fig 1). Trombo intracavitário foi localiza-

do em 2 (1,43%) pacientes e hipocontratilidade ven-

tricular em 6 (43,28%). Através do ECG encontrou-

se  fibrilação  atrial  em  3  (2,14%)  pacientes.  Dois

(1,43%) pacientes tinham prótese valvar biológica e

2 (1,43%) prótese metálica. O diagnóstico de doen-

ça de Chagas com miocardiopatia foi presente em 4

(2,86%) pacientes. EcoDoppler de artérias carótidas

e vertebrais evidenciou estenose significativa em 7

artérias carótidas e uma artéria vertebral. Não hou-

ve diagnóstico de placas ulceradas.

A  etiologia  de  AVC  isquêmico  foi  atribuída  a

DHEG, abuso de cocaína, deficiência de Antitrombina

III, deficiência de proteína S e infarto migranoso em

um (0,74%) paciente, respectivamente. Diagnóstico

de vasculite foi obtido em 3 (2,14%) dos pacientes.

Nenhum  tinha  fatores  de  risco  para  trombose  ou

fonte de embolismo determinado (Fig 1).

Entre os 7 (4,26%) casos de trombose venosa, hou-

ve um (14,3%) caso de trombose venosa no período

Tabela 1. Distribuição conforme tipo de AVC, sexo e idade.

Idade


AVC isquêmico

AVC hemorrágico

Trombose venosa

Homens


Mulheres

Homens


Mulheres

Homens


Mulheres

15-20


6

1

1



1

1

-



21-25

3

6



-

-

-



1

26-30


2

5

-



2

2

-



31-35

8

8



-

3

1



-

36-40


12

14

2



3

-

2



41-45

19

17



1

1

-



-

>45


25

15

-



2

-

-



Fig  1.  Etiologia  no  AVC

isquêmico.




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743


puerperal. A etiologia dos outros 6 (85,71%) casos

não pode ser determinada.

A HAS foi a etiologia em 6 (37,5%) pacientes com

AVC hemorrágico. MAV foi detectada em um (6,25%)

paciente com hemorragia intraparenquimatosa. Dois

pacientes (12,5%) com HSA apresentaram aneuris-

mas  na  circulação  anterior.  Um  (6,25%)  paciente

apresentou quadro secundário a vasculite e DHEG

foi  a  causa  atribuída  a  um  (6,25%)  paciente  com

AVC hemorrágico (Fig 2).

A  etiologia  não  pode  ser  determinada  em  45

(32%) pacientes com AVC isquêmico e em 5 (31,25%)

dos pacientes com AVC hemorrágico (Fig 1 e 2).

DISCUSSÃO

A população analisada neste estudo foi compos-

ta  por  pacientes  encaminhados  a  uma  instituição

universitária de nível de atendimento terciário, com

ambulatório especializado em acompanhamento e

investigação etiológica de doenças cerebrovasculares

o que provavelmente justifica a grande percentagem

de pacientes jovens, em relação ao número total de

pacientes. A maioria das séries revisadas apresen-

tam valores de até 10% do total de pacientes aten-

didos


5

.

 



A definição da idade-limite para se conside-

rar  AVC  em  adultos  jovens  não  está  estabelecida,

entretanto  a  nossa  média  acompanhou  o  desvio-

padrão esperado. Enquanto estudos demonstraram

predomínio do sexo masculino

2,20


 ou feminino

10

, en-



contramos uma igualdade entre os sexos que tam-

bém foi observada por Hart et al.

7

Cento e quarenta pacientes (85,5%) tiveram di-



agnóstico confirmado por TC de crânio e 19 (11,56%)

pacientes tiveram o diagnóstico baseado em dados

clínicos com TC normal. Esses números são condi-

zentes com os relatados por Razenthul-Sorokin et

al.

11 


que encontraram 71% de corroboração diagnós-

tica por esse exame. Nosso serviço não tem fácil aces-

so a RMN e a angioressonância, sendo que questio-

nou-se a realização de arteriografia cerebral em fase

tardia (ambulatorial) para todos os pacientes por mo-

tivos óbvios. Infelizmente no quesito de investiga-

ção também dispunhamos de número limitado de

exames para a realização de ecoDoppler nos pacien-

tes e tivemos que selecioná-los.

Em relação à etiologia e aos fatores de risco os

números são concordantes com a literatura. A mai-

or incidência foi aterotrombótica, tendo a HAS e o

tabagismo como os fatores mais prevalentes

9,21,22


,

seguidos da dislipidemia, do diabetes mellitus e do

álcool

10,20-24


. A associação entre álcool e cocaína é

descrita na literatura como fatores somatórios para

a ocorrência de AVC, através de possíveis mecanis-

mos como indução de vasculite, ativação plaquetária

e embolismo cardíaco

25,26


. Descrevemos somente um

caso de AVC isquêmico que pôde ser atribuído ao

abuso de cocaína. Bogousslavsky et al.

relataram que



2/3 das pacientes de sua série usavam ACO na vi-

gência de AVC, mas concluiu que somente em um

caso houve possível relação causal devido a presen-

ça trombose venosa prévia. Carolei et al.

10 

foram mais



taxativos ao afirmar que 8,1% de sua série tiveram

AVC devido ao uso de ACO, embora estudos discor-

dantes como o de Schwartz et al.

25 


negam associa-

ção de ACO de baixas doses hormonais. No presen-

te  estudo  23,17%  das  mulheres  tiveram  eventos

isquêmicos sob uso de anticoncepcionais orais, mas

devido a concomitância de outros fatores para atero-

Fig  2.  Etiologia  no  AVC

hemorrágico.



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trombose ou embolismo, não consideramos relação

causal.


A migrânea, outro fator de controvérsia na litera-

tura, parece ter seu lugar como fator de risco, mas

poucos casos de AVC podem ser atribuídos definiti-

vamente a ela, variando entre 1,2 e 25%

6,8

. Em estu-



do de Kristensen et al.

6

 35% pacientes tinham mi-



grânea, apenas 1 caso de infarto migranoso. Tam-

bém consideramos em nossa casuística somente um

caso em que o paciente apresentou migrânea com

aura persistente por mais de 24 horas sem controle

da dor com analgésicos comuns, tendo o exame de

TC  revelado  área  de  isquemia  temporal  profunda

após 48 horas do início da dor.

Consideramos etiologia embólica em apenas 12%

dos pacientes estudados. Este valor contrasta com

os 21% observados no estudo de You et al.

22

, 23%


relatados por Adams et al.

12

 e 35% do estudo de



Bevan et al.

9

. Acreditamos que podemos ter subesti-



mado essa etiologia bem como a dissecção arterial,

também prevalente nessa faixa etária, devido ao fato

de nossa casuística ser ambulatorial.

Numa série de 6 casos de complicações cerebro-

vasculares na gravidez e puerpério Fukujima et al.

28

descreveram três casos de AVC isquêmico, um caso



de AVC hemorrágico e dois casos de trombose ve-

nosa. Hart et al.

7

 relataram 5 casos de AVC ocorren-



do em 2 semanas pós-parto e sugeriram como pos-

síveis mecanismos de oclusão arterial o vasoespasmo,

alteração da coagulação ou o embolismo. Acompa-

nhamos uma paciente com AVC isquêmico e outra

com trombose venosa no período puerperal. Trom-

bose venosa frequentemente relaciona-se ao perío-

do puerperal e na maioria dos casos é explicada por

perda súbita de volemia e/ou estado pré-trombótico.

Ainda assim quadros infecciosos, síndromes de hi-

perviscosidade (anemia falciforme, leucemia e polici-

temia vera), neoplasia oculta, MAV e anticoagulante

lúpico devem ser investigados nesses pacientes

28

. Os


três  casos  em  que  encontramos  presença  de

anticoagulante lúpico foram correspondentes a AVC

isquêmico concomitantes a outros fatores de risco

para aterotrombose e fora do período gestacional.

Kittner et al.

29

 demonstraram a importância da valo-



rização da hipertensão durante o período gestacional

como fator de risco para AVC. Na presente série ob-

servamos um caso de AVC isquêmico e outro de AVC

hemorrágico devido a DHEG.

A HAS também foi o maior fator de risco para

AVC hemorrágico. Obtivemos poucos casos de MAV

e aneurismas. Embora estes dados estejam corrobo-

rados com Rozenthul-Sorokin et al.

11

, Toffol et al.



30

demonstraram que 29,1% dos casos de AVC hemor-

rágico foram devido a MAV e apenas 15,3% pude-

ram ser imputados a etiologia hipertensiva. Nova-

mente justificamos nossos números com o caráter

ambulatorial  dessa  casuística  e  consideramos  que

os casos que tiveram tratamento cirúrgico mante-

nham acompanhamento em outros ambulatórios.

O número de pacientes onde a etiologia não foi

determinada correlaciona-se com a literatura

15

, mas


acreditamos que possa estar superestimado pelo de-

senho retrospectivo deste estudo e dificuldades na

realização  de  alguns  exames  complementares  du-

rante a investigação diagnóstica.

CONCLUSÕES

Com o objetivo de conhecer epidemiologicamen-

te a população a quem prestamos assistência e para

avaliar as necessidades do Serviço, nosso levanta-

mento de dados indicou que fatores de risco reco-

nhecidos e modificáveis são os verdadeiros vilões de

nosso meio. Mesmo considerando essa faixa etária

de pacientes jovens ficou claro que a melhor justifi-

cativa de gastos deveria ser direcionado para cam-

panhas e mutirões de detecção precoce de doenças

potencialmente controláveis. Esta ação, ainda que

isolada, provavelmente reduziria a incidência de AVC

evitando extensos programas de investigação diag-

nóstica. Outros estudos deveriam ser realizados vi-

sando conhecer o impacto socio-economico que esta

população causa em uma sociedade em desenvolvi-

mento e suas implicações práticas.

Acreditamos que um estudo populacional na vi-

gência de um programa de controle dos fatores de

risco comprovaria nossas conclusões pela diminui-

ção da incidência de AVC em pacientes jovens.

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